醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(編輯修改稿)
2025-02-27 05:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 蓋科室公章）等，報放射防護安全管理委員會備案，作為許 可申請和環(huán)保部門檢查的依據(jù)。 （ 5） 、對涉源科室購買、處置放射性同位素（新購源、同位素試劑）和射線裝置進行審批備案，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可進入后續(xù)工作程序。 辦公室：放射科 常務(wù)秘書：放射科 張新堂主任 消防安全委員會 （ 1）、掌握本單位的消防安全工作情況，整理有關(guān)消防安全信息，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供資料，當(dāng)好參謀。 （ 2）、定期召開消防安全會議，布置消防安全工作，組織消防安全檢查。 （ 3）、研究解決重大火險隱患和不安全因素，督促火災(zāi)隱患的整改，禁止違章操作。 （ 4）、編制消防工作計劃，制（修）定消防安全管理制度， 負(fù)責(zé)日常消防工作。 （ 5）、組織單位人員開展消防知識技能的宣傳教育和培訓(xùn)，組織滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案的實施和演練。 （ 6）、保障院區(qū)內(nèi)各種消防設(shè)施的正常運轉(zhuǎn)，負(fù)責(zé)處理各種緊急情況。 （ 7）、組織領(lǐng)導(dǎo)義務(wù)消防隊的培訓(xùn)和演習(xí)，以及員工消防安全教育工作； 10 經(jīng)常與當(dāng)?shù)毓蚕罊C構(gòu)保持聯(lián)系，互通情報做好工作。 （ 8）、發(fā)生火災(zāi)時迅速成立滅火指揮部，負(fù)責(zé)組織指揮現(xiàn)場撲救工作，追查火災(zāi)原因。 辦公室：保衛(wèi)科 常務(wù)秘書：保衛(wèi)科 梅林科長 1設(shè)備管理委員會 （ 1）、加強醫(yī)療設(shè)備的宏觀管理，充分發(fā)揮專家和臨床醫(yī)護人員的作用，避 免和減少醫(yī)療設(shè)備裝備管理工作中的盲目性和失誤。 （ 2）、對引進大型醫(yī)療設(shè)備的重大決策和醫(yī)療設(shè)備管理工作，包括設(shè)備的計劃、論證、技術(shù)問題進行評價或咨詢，對醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用質(zhì)量進行監(jiān)控，組織對不良事件的調(diào)查和報告。 三、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量舉措 ㈠、加強制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，強化依法執(zhí)業(yè) 建立健全并定期修改完善各種規(guī)章制度和工作職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，并匯編成冊，人手一冊，要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，預(yù)防醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療各項工作正常有序地進行，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化。 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè) 醫(yī)師 法》、《 護士 管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等醫(yī)療 衛(wèi)生 法律、法規(guī)、規(guī)章 和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，嚴(yán)把臨床從業(yè)人員準(zhǔn)入關(guān)，依法加強管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，預(yù)防醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全 11 ㈡、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性 堅持每月一次的院醫(yī)療質(zhì)量安全分析會議制度及醫(yī)療質(zhì)量安全通報會議制度； 每月以《醫(yī)務(wù)簡訊》的形式向全院醫(yī)務(wù)人員通報醫(yī)療質(zhì)量及改進措施； 從交接班、查房、病例討論、會診、危重病例搶救、病情觀察與處理、醫(yī)患溝通、圍術(shù)期病人管理等醫(yī)療運行重要環(huán)節(jié)加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進； 每周抽查科室運行病歷、 醫(yī)技檢查報告等醫(yī)療文書，以《醫(yī)療質(zhì)量改進建議書》的形式通報給責(zé)任醫(yī)師，限時一周內(nèi)及時改進，待病歷歸檔后復(fù)查； 每月抽查麻醉科麻醉醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格術(shù)前訪視與討論、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、術(shù)中管理、術(shù)后隨訪等制度的落實。 規(guī)范血透中心服務(wù)流程；嚴(yán)格執(zhí)行血透技術(shù)規(guī)范與制度；按醫(yī)院感染管理規(guī)范進行血透一次性耗材、管路的管理； 加強臨床輸血管理，保證臨床用血的安全，嚴(yán)格審核 2021ml 以上輸血，嚴(yán)防輸血事故發(fā)生； 嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品、一類精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則》，落實相關(guān)工作制度；建立并執(zhí)行《昆明市延安醫(yī)院處方集》；執(zhí)行基本藥物制度；嚴(yán)格執(zhí)行昆明市延安醫(yī)院抗菌藥物分級分線使用管理制度，確保合理用藥；建立藥師制度，藥師定期查房，開設(shè)藥師咨詢門診。 完善醫(yī)院急救功能，建全急診科各種搶救規(guī)程，完善各項登記制度， 12 實現(xiàn)急診會診迅速到位，提高急危重癥患者搶救成功率。 加強 公共 衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急救治能力建設(shè)，制定應(yīng)急預(yù)案，提高醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)急處置能力，杜絕各類責(zé)任事故的發(fā)生。 （三）、 發(fā)揮四級質(zhì)量控制體系的職責(zé)， 全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為四級：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)部、科主任、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組四級管理體系。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會接受業(yè)務(wù)院長和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 醫(yī)務(wù)部 （ 1） 、每月 組織會議收集科室主任和科室質(zhì)量與安全管理小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題。 （ 2） 、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報并提出干預(yù)措施。 （ 3） 、收集門診和病案管理委員會反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （ 4） 、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并進行科室績效考核。 （ 5） 、編輯每月醫(yī)療質(zhì)量分析簡報，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。 （ 6） 、 編輯每月《醫(yī)療質(zhì)量分析簡報》，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 科主任職責(zé)：科主任全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量檢查、評價是 科主任的職責(zé)。 13 （ 1） 、注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管
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