【文章內(nèi)容簡介】 時協(xié)調(diào)解決的問題。質(zhì)量督導科室職責：（1）提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。（2）完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。（3）定期完成各委員會的安排。（4）定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。（5）監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。（6）每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。（7）以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。（8）對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預的措施。（9）對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。（10）對職能科、科室質(zhì)控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：建議?？凭驮\；請上級醫(yī)師診治； 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質(zhì)量指標（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施；危重病人應有當前的主要問題、解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質(zhì)量驗收。（3）及時完成藥品的下送。臨床藥師（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。（三）檢驗科工作人員質(zhì)量要求：認真執(zhí)行檢驗技術操作規(guī)程，保證檢驗質(zhì)量和安全，嚴格執(zhí)行查對制度。普通檢驗，一般應于當天發(fā)出報告，急診檢驗應在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發(fā)出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應重新采集。認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。檢驗結(jié)果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性結(jié)果，應主動報告。檢驗結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染。檢驗室應保持清潔整齊，認真執(zhí)行檢驗儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設備。建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國家有關規(guī)定執(zhí)行。加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規(guī)章制度。（四）B超室工作人員質(zhì)量要求：熱情接診患者，需預約患者，要詳細為患者交待清楚注意事項，取得病人合作；檢查者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應排在最后檢查，檢查完畢后應做好消毒工作；嚴格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機器；及時準確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報告 院長，妥善處理；各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；加強與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平；做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預防院內(nèi)交叉感染；做好各項檢查的登記和保存；認真執(zhí)行省市相關文件精神，禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別。（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存 6在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。各項Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情。建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。Ｘ線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務器歸檔、統(tǒng)一保管。嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。（六）考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。門診醫(yī)療掛號、分診、咨詢處：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。首診醫(yī)師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)； 建議?？崎T診就診或收住院。第二次就診：原接診醫(yī)師應建議?？凭驮\或收住院；新接診醫(yī)師應收住院或門診治療。病房醫(yī)療（1）24小時內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理；由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）；必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診；急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（2）入院三天內(nèi) ：確診者按診療常規(guī)進行；未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（3）入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）治療措施藥物治療：嚴格?？朴盟幰?guī)范；加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。手術治療：術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。（5）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（6）轉(zhuǎn)歸治愈——出院，專科門診隨訪；好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪；未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。出院（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等；重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄；報告方式對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。五、考核方法基礎質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進行考核?？己酥饕ㄟ^以下途徑：醫(yī)療查房現(xiàn)場查看； 醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務科、護理部對出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質(zhì)量反饋。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲模婚T診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導思想（一）、實行全