【文章內(nèi)容簡介】 受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復(fù)詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。④必要時請相關(guān)科室會診及市內(nèi)專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內(nèi)隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術(shù)準入制度和手術(shù)分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。④對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護理記錄內(nèi)容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術(shù)研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術(shù)項目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標及院感控制目標進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。五、醫(yī)療安全目標及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?年無醫(yī)療事故目標。明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴格執(zhí)行首診負責制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細致。（10）醫(yī)德醫(yī)風環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學習。（2）嚴格執(zhí)行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度和技術(shù)準入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權(quán)，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實驗性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。科室質(zhì)控小組嚴密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當積極調(diào)查，并告知投訴的程序。六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項目，控制的目標為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預(yù)期整改控制指標“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標按3年平均數(shù)確定?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進行評價，不達標預(yù)期整改。富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f“富而不驕，莫若富而好禮。”如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔當之志高貴是先天下之憂而憂的責任之心。精神的財富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財富的同時，精神也提升一個境界。一個心靈高貴的人舉手投足間都會透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個道德高貴的社會大街小巷都會留露出和諧的溫馨，一個氣節(jié)高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的痛。分享一段網(wǎng)上流傳著改變內(nèi)心的風水的方法，讓我們的內(nèi)心高貴起來：喜歡付出，福報就越來越多；喜歡感恩，順利就越來越多；喜歡助人，貴人就越來越多；喜歡知足，快樂就越來越多；喜歡逃避，失敗就越來越多；喜歡分享，朋友就越來越多。喜歡生氣，疾病就越來越多；喜歡施財，富貴就越來越多；喜歡享福，痛苦就越來越多；喜歡學習，智慧就越來越多?！狤ND—第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人（二）管理制度和實施措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度（2）實施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細則》。二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查12次，并對檢查結(jié)果進行分析、評價且提出改進措施。病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。疾病相關(guān)檢查：通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導(dǎo)作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。七、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。八、健全規(guī)章制度：認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務(wù)學習制度 ⑿查對制度等醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑