【文章內容簡介】 染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內、手術包忘貼標簽。5基礎護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導尿管不規(guī)范導致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術病人未告知臥位和飲食等等。6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質量。發(fā)生缺陷的原因分析1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質控人員履職不夠，督查不及時。5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。改進措施：各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。調相關科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當月質控獎勵基金。召開質控分析會，發(fā)揮管理者的積極性組織業(yè)務講課，加強“三基三嚴”訓練和學習，落實全年培訓計劃和質控目標。第四篇：護理質量管理與持續(xù)改進院內感染監(jiān)測反饋制度一、感染病例調查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫(yī)務科，由醫(yī)務科去病案室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。二、全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內容，應每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科。三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。院內感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發(fā)現(xiàn)院內感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執(zhí)行情況，將院內感染控制在8％以內。五、感染病例調查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務科。院內感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。院內感染控制在職教育制度一、在院內感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。二、加強有關院內感染基礎知識的學習。三、教育各級醫(yī)務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。四、對有關人員每年進行一次院內感染知識的考核。院內感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內，由病房護理員隨時更換倒除。三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。臟物焚燒消毒隔離制度一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內，由衛(wèi)生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時送爐內進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。四、保持工作環(huán)境整潔，室內要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒?；厥瘴畚锉环墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。放射科消毒隔離制度一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。四、每月對導管室空氣細菌培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不超過500個／m3，并做好記錄。門診消毒隔離制度一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。二、門診每天進行空氣消毒兩次。三、門診