醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案doc(編輯修改稿)
2025-08-13 20:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與績效工資掛鉤。單病種質量管理和臨床路徑管理： A、重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）外科系統(tǒng)還應：嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。 C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。醫(yī)療技術管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二）急診質量管理與持續(xù)改進：急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三）門診質量管理與持續(xù)改進：依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與績效掛鉤。三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與績效工資掛鉤。（四）病理質量管理與持續(xù)改進：病理工作能夠滿足臨床工作需要。嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。室內(nèi)質控：①嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。②每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內(nèi)質控評價分析記錄。③病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。環(huán)境保護與個人防護達到標準。建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質量管理與持續(xù)改進：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床
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