【文章內容簡介】 與設施配置目錄②無專人管理搶救設施與設備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設備不齊全或存在故障⑤缺搶救設備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設備⑦缺設備不足時的應急方案⑧應急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分9《醫(yī)療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關內容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件33311，保持“綠色通道”暢通。及時完成危重病人的診療處置對急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務。急會診要求10分鐘內到達。急診搶救記錄與留觀病歷書寫規(guī)范，24h內應有上級醫(yī)師查房意見落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復雜而難以處置時，應按規(guī)定采取相應措施并及時報告醫(yī)教科或總值班①急會診未按規(guī)定時限到達②書寫不規(guī)范③急診留觀超過72小時④病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求⑤無24h上級醫(yī)師查房記錄⑥抽查人員聯熟悉急診工作流程，每人次扣⑦未落實急診工作流程⑧綠色通道不暢通，搶救延時⑨未落實“危重患者管理制度”內容要求⑩值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，12111111113，對診斷、治療及治療中的不良后果風險、需進行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實施保護性約束等進行告知，充分尊重患者權益，體現患者的知情權、選擇權①對告知內容不了解，每人次扣②未落實知情同意制度，每例次扣③未維護和尊重患者的權益1113。嚴格掌握“危急重癥患者處置預案及處理流程”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以便出現各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位①對處理急危重癥患者應急預案不熟悉②未進行模擬訓練，出現應急情況忙亂無章③缺搶救設備操作規(guī)程④科室人員不能熟練操作相關搶救設備⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通21122214“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復查等①每缺一項②書寫不完善22（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區(qū)。對危重患者應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現推諉患者現象③對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診④對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室22114：醫(yī)師要嚴守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況2115：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速①未落實搶救工作制度及相關規(guī)定②因搶救不及時，導致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行55 ：科室有“根據病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。重點觀察精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，并做好相關記錄①醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治②未對精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，記錄不完善每項扣1分14（三）檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（一）質量管理20分3，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現全面質量管理與持續(xù)改進①科主任不了解“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，缺科室質量管理小組、制度、工作計劃（應細化到每月）并落實②科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動③科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進1113，內容要體現全面、全過程質量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理1114，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。員工知曉質控要求、質控程序及方法①缺全員培訓計劃②員工對質量管理要求不熟悉2210，做到知識不斷更新。新技術新業(yè)務實施準入管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統計數據資料。①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育培訓內容②無開展新技術新業(yè)務準入管理制度③無開展新技術新業(yè)務的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程④缺本科工作統計數據資料3133（二）工作規(guī)范40分10，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或協議。有檢查服務項目清單，能夠提供724h急診服務，能夠滿足臨床工作需要、拒收標準與流程及相關登記記錄，標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%①缺檢查服務項目清單②不能提供724h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序⑥缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑦工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現1人扣1分⑧缺相應的標準、流程及登記⑨標本合格率每降低1%111111112符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序2112210，有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP（標準作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項目比對≥100%①缺室內質評記錄②缺實施室內質控記錄③缺實施室間質評記錄④缺實施室內質控失控處理記錄⑤缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄⑥檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項目比對每下降1%11122126。有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料。及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等），儀器設備規(guī)范操作合格率100%，設備運行完好率≥95%①缺設備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設備操作規(guī)程③缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料⑤缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料⑥儀器設備規(guī)范操作合格率和運行每下降1%1111116，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。平診檢驗結果日報時間：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日；時限符合率≥90%。①未對檢查結果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務的制度④缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺結果回報規(guī)定時間及相關登記⑥時限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分12，并對搶救過程有記錄及討論，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。《醫(yī)療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論。①缺科室組織學習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關內容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件④缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑤腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力342124床檢查結果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科室相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作，各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對“危急值”報告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項目及內容不掌握，不能及時識別③對“危急值”登記不規(guī)范，不能及時提供檢查結果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容①對告知內容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護尊重患者的權益11116，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經過資格認證22114，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現脫崗121（四）服務質量調查 10分10