【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 與設(shè)施配置目錄②無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分9《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件33311，保持“綠色通道”暢通。及時(shí)完成危重病人的診療處置對(duì)急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會(huì)診要求10分鐘內(nèi)到達(dá)。急診搶救記錄與留觀病歷書寫規(guī)范，24h內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或總值班①急會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到達(dá)②書寫不規(guī)范③急診留觀超過(guò)72小時(shí)④病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求⑤無(wú)24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄⑥抽查人員聯(lián)熟悉急診工作流程，每人次扣⑦未落實(shí)急診工作流程⑧綠色通道不暢通，搶救延時(shí)⑨未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求⑩值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，12111111113，對(duì)診斷、治療及治療中的不良后果風(fēng)險(xiǎn)、需進(jìn)行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實(shí)施保護(hù)性約束等進(jìn)行告知，充分尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣②未落實(shí)知情同意制度，每例次扣③未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1113。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉②未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章③缺搶救設(shè)備操作規(guī)程④科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑤對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通21122214“危急值報(bào)告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗(yàn)科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等①每缺一項(xiàng)②書寫不完善22（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診④對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室22114：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況2115：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速①未落實(shí)搶救工作制度及相關(guān)規(guī)定②因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行55 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治②未對(duì)精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，記錄不完善每項(xiàng)扣1分14（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)③科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉2210，做到知識(shí)不斷更新。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料。①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容②無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程④缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料3133（二）工作規(guī)范40分10，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供724h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程及相關(guān)登記記錄，標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供724h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑦工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分⑧缺相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、流程及登記⑨標(biāo)本合格率每降低1%111111112符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2112210，有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項(xiàng)目比對(duì)≥100%①缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄②缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄③缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄④缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑤缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑥檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項(xiàng)目比對(duì)每下降1%11122126。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，和人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等），儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%，設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料⑥儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率和運(yùn)行每下降1%1111116，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；時(shí)限符合率≥90%。①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料⑤缺結(jié)果回報(bào)規(guī)定時(shí)間及相關(guān)登記⑥時(shí)限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分12，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄及討論，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度?！夺t(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件④缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑤腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力342124床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作，各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對(duì)“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時(shí)識(shí)別③對(duì)“危急值”登記不規(guī)范，不能及時(shí)提供檢查結(jié)果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證22114，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121（四）服務(wù)質(zhì)量調(diào)查 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