【文章內(nèi)容簡介】 ，醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理 (替代方案 )，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 抽查 10份病歷，重點考核本科前 5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書 , 輸血同意書。 檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。 考核要點： 1項達不到要求扣 分至扣完為止。 3 手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人， 術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時查看病人。 缺一項，扣 16 2 急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。 缺一項扣 2 臨床與病理診斷符合率達 80%。 查全部出院病歷，每下降 1%扣 。 2 危重病人搶救 成功率達 80%。 查全部出院病歷，每下降 1%扣 。 2 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次， 并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 四、醫(yī)療 安全 15分 2 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。 未登記一次扣 分，登記不全扣 ，醫(yī)師未處理和記錄扣 。 2 認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血 不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。 漏報 1次扣 。 2 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100% 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估 1例，扣 2 手術(shù)部位 標(biāo)識 無手術(shù)部位標(biāo)識扣 分 3 加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度： 在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療 （如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時 等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。 缺 1項扣 4 熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故 處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。 發(fā)生 1 例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣 3分，輕微責(zé)任扣 2分。 五、合用藥 15分 2 門診患者抗菌素使用率。 超過規(guī)定指標(biāo) (科室責(zé)任目標(biāo) )1%， 扣 ，扣完為止 。 2 住院藥品比例。 超過規(guī)定指標(biāo) (科室責(zé)任目標(biāo) )按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。 2 抗菌藥物使用率。 超過規(guī)定指標(biāo) (科室責(zé)任目標(biāo) )1%，扣 1分。 2 抗菌藥物使用強。 超過規(guī)定指標(biāo) (科室責(zé)任目標(biāo) )1%，扣 1分。 2 抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送 檢率≥ 30%。 查 10份使用抗菌素病歷，每下降 1%扣 。 2 Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤ 2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤ 30%。 預(yù)防性抗菌藥使用比例超過 1%，扣 ，扣完為止 。 3 規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 抽查 10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法 》檢查臨床用藥 ,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣 1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1項扣 1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣 1分。 六、其它 5分 2 科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。 外出未報告，一次扣 1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。 17 3 醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊 全。 發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不 良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。 （三）急診科 醫(yī)療質(zhì) 量管理與持續(xù)改進 （ 100分） 項目 分值 考評內(nèi)容 考評方法 扣分及理 由 實得 分 一、依法 行醫(yī) 5分 5 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。 發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。 二、核心制度 30分 2 首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推 諉患者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 。 ②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 。 ③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣。 3 嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，要求主治醫(yī)師查 24小時內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房 48 小時內(nèi)完成。 查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣 2 疑難、危重病例討論制度。 疑難、危重病例討論每月至少一 次。不討論不得分。 3 危重患者搶救制度 ： 危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科 綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1例扣 、缺病危通知、無病程記錄 1例各扣 。 2 查對制度 查看手術(shù)安全核查表，未做 1例扣1分 2 死亡病例討論制度 ： 應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師 （至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中 死亡病例未討論 1例扣 1分。 2 會診制度 ： 急會診時間為 10 分鐘。會診記錄符合要求 不符合 1項扣 3 交班制度 ： 交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，手術(shù)患者，有危 機值者，不良事件，設(shè)備完好率 交班記錄過簡單扣 2 臨床輸血管理制度。 查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核，不合格一人扣 。 7 病歷書寫規(guī)范與管理制度：留觀病歷合格率 ≥ 90%。 查運行、出院留觀病歷，每下降 1%扣 。 2 新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度。 開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù) 1項扣 1分，超過單項分值扣總分。 三、醫(yī)療質(zhì)量 30分 4 門診處方合格率達 100%。 抽查當(dāng)月每位醫(yī)師 10 張?zhí)幏剑肯陆?1%扣 。 4 法定傳染病報率 100%。 每超標(biāo) 1%扣 。 5 門診病歷書寫合格率達 100%。 隨機抽查觀查室和急診病人，每位醫(yī)師病歷 5 份，合格率每降低 1%扣 。 5 臨床輸血考核。 查當(dāng)月全部輸血病歷，按《輸血質(zhì)量評價表》考核，不和合格一人扣。 4 科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機、監(jiān) 護儀、氣管插管）完好率 100%。 不合格一項扣 1分。 18 4 急診留觀時間≤ 72小時。 查看留觀病歷，超時一人扣 。 4 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有 書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動記錄 ，缺記錄不得分 四、醫(yī)療安全 15分 3 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度 未登記一次扣 ，登記不全扣 分，醫(yī)師未處理和記錄扣 分。 2 認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良 反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)） 漏報 1次扣 3 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100% 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評 估 1例，扣 3 加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度： 在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費 項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時 等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。 缺 1項扣 4 熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。 發(fā)生 1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會 評定），次要責(zé)任扣 3分，輕微責(zé)任扣 2分。 五、合理用藥 15分 2 藥品比例 (科室責(zé)任目標(biāo) ) 超過規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處 理 3 抗菌藥物使用強度 (科室責(zé)任目標(biāo) ) 超過規(guī)定指標(biāo) 1%，扣 1分，扣完為止。 5 抗菌藥物使用率 (科室責(zé)任目標(biāo) ) 超過規(guī)定指標(biāo) 1%，扣 1分，扣完為止。 5 規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥 ,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣 1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1項扣 1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣 1分。 六、其它5分 2 科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。 外出未報告，一次扣 ；期間發(fā)生重大事故的不得分。 3 醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。 發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分， 發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。 （四）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 100 分） 項目 分 值 考評內(nèi)容 考評方法 扣分及 理由 得分 19 一、依法行醫(yī) 5分 5 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。 發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。 二、醫(yī)療核 心 制度 30分 5 三級醫(yī)師查房制度。 查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足 2 疑難、危重病 例 討論制度。 對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論， 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 3 危重患者搶救制度 ： 危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通 知，病程有搶救記錄。 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診 1例扣 分、缺病危通知、無病程記錄 1例各扣 。 2 死亡病歷討論制度 ： 應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進行討論，并記錄于病歷中。 死亡病例未討論 1例扣 1分。 2 會診制度 ： 普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為 24 小時；急會診時間為 10分鐘。會診記錄符合要求。 不符合一項扣 2 交班制度 ： 交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī) 療設(shè)備完好率。 交班記錄過簡單扣 2 臨床輸血管理制度。 查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量 評價表》考核，不合格一人扣 。 8 病歷書寫規(guī)范與管理制度：病歷合格率≥ 90%。 查 運行、 出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量考核辦法》，對重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核，每下降 1%扣 。 2 查對制度。 查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn) 1例由于未核查造成失誤者扣 1分。 2 新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度 開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù) 1項扣 1分，超過單項分值扣總分。 三、醫(yī)療質(zhì) 量 與安全 30分 3 門 診處方合格率達 100%。 抽查當(dāng)月每位醫(yī)師 10張?zhí)幏剑肯陆?1%扣 。 3 門診病歷書寫合格率達 95%。 隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人 5份，合格率每降低 1%扣 。 2 法定傳染病報告率 100%。 每下降 1%扣 。 3 危重病人搶救成功率達 80%。 每下降 1%扣 。 4 有患者病情評估， 對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。 對轉(zhuǎn)入 患者未實行疾病嚴(yán)重程度評估， 1例扣 ，未達到轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出 1例扣 。 3 與相關(guān) 學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論，應(yīng)記錄于病歷中。 病程中未反應(yīng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)師意見扣 。 3 疑難、惡性腫瘤患者，實施綜合診療 缺 1例多學(xué)科會診扣 。 3 住院超過 30天患者有管評價 無評價扣 3 急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專