醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案(編輯修改稿)
2025-06-18 05:53 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 士占全院護士比例不低于 95% 1病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8 個 （五）醫(yī)院感染 醫(yī)院感染率≤ 5 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤ 10 醫(yī) 院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥ 96 醫(yī)院感染漏報率≤ 5 清潔手術(shù)切口感染率≤ 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 100 7 100 （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室） 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準確率≥ 95% 檢查報告誤診率≤ 3 報告及時性≥ 95% 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤ 48 小時 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘；生化、凝 血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 6 小時，細菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 4 天 B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 放射科平片出報告：急診≤ 30 分鐘；平診≤ 2 小時 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥ 50 小時 /周 X 光攝片甲片率≥ 90 廢片率≤ % X 線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥ 95 大型 X 光機檢查陽性率≥ 70 CT 檢查陽性率≥ 70 MRI 檢查陽性率≥ 70 患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務(wù)滿意度≥ 90 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ VIS≤ 80 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤ 2 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥ 95 尿沉渣異常復(fù)檢率達 100% 報告單審核率達 100% 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥ 90 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘 （十） 處方復(fù)核率≥ 95% 調(diào)配處方出門差錯率≤ 1/10000 中藥處方飲片誤差≤177。 5% 無假冒偽劣藥品 藥品供應(yīng)滿足率≥ 95% 藥品收入占總收入比例≤ 30 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 35 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 30 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15 患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥ 90 56 種臨床路徑管理病種 臨床路徑管理入組率 50% 臨床路徑管理入組完成率 90% 臨床路徑管理病種平 均住院日較前縮短或持平 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平 五、科室質(zhì)量考核標準、具體考核評分標準見附件。 六、考核方法和獎懲制度 （一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。 （二）每個科室定分 100 分，實行倒扣分制，扣完為止。 （三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。 （四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進 （一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進： 核心制度管理： 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人 24 小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高 級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院 3 天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 （ 1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（ 2021 年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。 （ 2）醫(yī)療文書書寫及時、 準確、完整、規(guī)范。 （ 3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 （ 4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。 3 重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前 5 位住院病種。 （ 1） 住院患者均有適宜的診療計劃 。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 （ 3 A、嚴格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制
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