【文章內容簡介】 1） 加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院 24 小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。 （ 2） 加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。 （ 3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 （六）感染性疾病科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。 考核方法與改進措施： （ 1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。 （ 2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。 （ 3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健 全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 考核方法：查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。 改進措施： （ 1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。 （ 2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí) 行情況。 （ 3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。 （ 4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次 30min。 （ 5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2021mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2021mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 , 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用 2021mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。 （ 6）室內桌、椅、門把用 2021mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2021mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用過的器械以 2021mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2021mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 （ 7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至?？漆t(yī)院。 （ 8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。 （ 9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。 （ 10） 病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。 檢查標準 3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。 考核方法與改進措施： （ 1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。 （ 2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳 染病報告率達到 100%。 檢查標準 4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。 考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。 改進措施： （ 1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （ 2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。 （七）臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管 理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。 考核方法與改進措施： （ 4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。 （ 5）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。 （ 6）建立生物安全制度，并實施記錄。 （ 7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 （ 8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。 （ 9）有完善的規(guī)章制度及質量保證體系。 （ 10） 新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。 （ 11） 科室生物安全小組 .技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。 檢查標準 2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進措施： （ 1） 實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。 （ 6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 （ 7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 檢查標準 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審 批許可。 考核方法與改進措施： （ 1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。 （ 2）在取得驗收和準入程序下開展 HIV、 PCR 等特殊檢查的實驗室工作。 （ 3）開展新項目要有審批程序和記錄。 檢查標準 4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。 考核方法與改進措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供 24 小時急診檢驗服務。 （ 2）微生 物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前 20名）的相對應比率不低于 50％。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。 （ 4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。 （ 5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過 30分鐘，生化不超過 60分鐘的服務質量指標。 （ 6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。 檢查標準 5：落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定 開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。 考核方法與改進措施： （ 1）按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。 （ 2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。 （ 3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評 PT 評分不少于 80 分。 （ 4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。 （ 5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 檢查標準 6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 考核方法與 改進措施： （ 1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 （ 2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 檢查標準 7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。 考核方法與改進措施： （ 1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。 （ 2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。 （ 3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。 （ 4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。 檢查標準 8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。 考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 改進措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。 （ 2）各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 （ 3）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于 90 分。 （ 4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷 提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平。 （ 5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。 （ 6）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 （ 7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 （八）病理質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 考核方法與措施措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè) ，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。 （ 2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。 （ 2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。 （ 3）加強科室新業(yè)務新技術、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。 檢查標準 2：建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。 考核方法與改進措施： （ 1）嚴格執(zhí)行標本核 對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。 （ 2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。 （ 3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。 （ 4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。 （ 5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。 （ 6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約， 詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室。 （ 7）科室質控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 改進措施： （ 1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。 （ 2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。 （ 3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。 （ 4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結切片質量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告 及時、準確、規(guī)范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤ 40 分鐘的質量指標。 檢查標準 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥ 95%的質量指標。