【文章內容簡介】 ，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。 檢查標準 3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變 等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。 考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī) 5 范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。 檢查標準 4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。 考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前 查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。 檢查標準 5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。 考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查 、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。 （三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:門診環(huán)境布局和診療流程合理 ，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。 考核方法：以實地查看考核為主?？疾橹饕笜耍? （ 1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤ 10 分鐘； （ 2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目， 6 自檢查始到出具結果時 間≤ 30分鐘； （ 3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時 間≤ 6 小時。 改進措施： （ 1）重點做好門診網絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。 （ 2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、 門 /急診就診流程圖、門診就診注意事項等。 （ 3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。 （ 4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。 檢查標準 2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。 考核方法： （ 1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。 （ 2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。 改進措施： （ 1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診 專業(yè)，服務熱情。 （ 2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。 檢查標準 3:依據工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。 （ 2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥ 60％。 改進措施： （ 1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診 7 首診負責制 、門診疑難病會診制，提高門診確診率。 （ 2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師 率≥ 60%。 （ 3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。 （ 4）依據工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。 檢查標準 4:建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。 考核方法： （ 1）查看門診質控組織。 （ 2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。 （ 3）門診質控組織的活動記錄。 改進措施： （ 1）建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。 （ 2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。 （ 3）設立門診管理關鍵性指標： ① 門診量； ② 病人投訴情況； ③ 門診患者滿意度統(tǒng)計表； ④ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表； ⑤ 副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表； ⑥ 法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。 檢查標準 5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。 改進措施： 定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。 （四）急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法改進措施： 8 （ 1）急診專業(yè)設內、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。 （ 2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設置，副高以上人員大于 1/3 的標準。 （ 3）根 據急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 （ 4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 2：急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。 改進措施： （ 1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗； （ 2）值班醫(yī)師勝任急診搶救 工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。 檢查標準 3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。 考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。 改進措 施： （ 1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 9 （ 2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。 檢查標準 4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責 制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 考核方法：檢查急診質量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。 改進措施： （ 1）按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域， 有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 （ 2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥ 80%。 （ 4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成 5 分鐘內搶救措施到位、急 診留觀時間≤ 72 小時、院內急會診到位時 間≤ １０分鐘的各項質量指標 （ 5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、 B 超按照要求 24 小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。 質控標準 5：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。 考核方法：質控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。 10 改進措施： （ 1）經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急） 診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 （ 2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。 （ 3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。 （五） 臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。 考核方法與改進措施： （ 1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案 ，工作人員持證上崗。 （ 2）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。 （ 3）建立生物安全制度，并實施記錄。 （ 4）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 （ 5）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。 （ 6）有完善的規(guī)章制度及質量保證體系。 11 （ 7）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。 （ 8）科室生物安全小組。技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結 分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。 檢查標準 2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進措施： （ 1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 4）相關實驗室配 備二級以上生物安全柜。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。 （ 6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 （ 7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 檢查標準 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。 考核方法與改進措施： （ 1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。 （