【正文】 使服 務(wù)效率提高、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)更加方便、安全。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個(gè)人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎 五、促進(jìn)病種管理“三合理” 指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。運(yùn)用激勵和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。 二、教育培訓(xùn) 制定并實(shí)施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計(jì)劃，對全院各級人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識。 考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。 考核方法：實(shí)地檢查考核。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。 考核方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。 改進(jìn)措施：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。 （ 2）加強(qiáng)血液入庫、核 對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制 19 度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 18 （ 2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。處方合格 率≥ ９５％。 （ 4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資 格。 （ 2）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考 核檔案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)對科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí) 間≤ 40分鐘 的質(zhì)量指標(biāo)。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。 考核方法與措施措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。 （ 4）加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 4）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。 （ 2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。 改進(jìn)措 施： （ 1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。 （ 2）專業(yè)隊(duì)伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設(shè)置，副高以上人員大于 1/3 的標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。 （ 2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師 率≥ 60%。 （ 2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。 考核方法：以實(shí)地查看考核為主。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 （二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì) 量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 ： 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。 一、 實(shí)施依據(jù)： 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（ 2020 年版）》 衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》 衛(wèi)生部《 20202020 年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動方案》 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 2 三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。 六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。 十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ： （一）非手術(shù)科室 （二）手術(shù)科室 （三）門診 （四）急癥 （五） 臨床檢驗(yàn) （六） 病理 （七） 醫(yī)學(xué)影像 （八） 藥事 （九） 輸血管理 （十） 醫(yī)院感染 （十一） 質(zhì)管辦（病案） （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 ： 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 考核方法及改進(jìn)措施：各 手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。 考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī) 5 范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。 （ 4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。 （ 2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。 （ 2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 改進(jìn)措施： 定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。 改進(jìn)措施： （ 1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗； （ 2）值班醫(yī)師勝任急診搶救 工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 10 改進(jìn)措施： （ 1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案 ，工作人員持證上崗。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié) 分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。 （ 7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。加強(qiáng)與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會 14 診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。 （ 4）每天科主任直接主持 CT、 MR、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。 （ 2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （ 2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合 理用藥方面的咨詢。 考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許 可證；查看應(yīng)急預(yù)案。 （九 ）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 改進(jìn)措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。逐步由全面綜合性監(jiān)測進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān) 測、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、 ICU）。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識的不足。 （十 一 ）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。 （三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)： ICU 病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)按時(shí)開臺、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。 二 0 一 0 年元月二十日 蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀 羇荿蒀衿肆聿 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