【正文】 知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。 落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進(jìn)行模擬演練，提高對(duì)重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平 ①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識(shí)更新內(nèi)容 ②員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉 ③值班醫(yī)師不具備值班資格或 對(duì)急診危重患者救治流程不熟悉 ④護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣 ⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 ⑧缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 1 1 1 2 1 2 1 1 17 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 24分 8 1 1．有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、三方核查、評(píng)估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé) ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣 1分 ④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 ⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 2 1 2 1 1 4 ：應(yīng)在患者死亡 1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討論時(shí)間超過規(guī)定期限 ③病歷中缺討論記錄 2 1 1 6 ：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜 ①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān) ②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性 ③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整 2 2 2 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍 禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。 15% （十）抗菌藥物管理 121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤ 40% 122. 門診 患者抗菌藥物處方比例≤ 20% 123. 住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 124. 使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥ 50% 125. 使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥ 80% 126. 抗菌藥物使用強(qiáng)度≤ 40DDD 127. Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤ 30% 128. 手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素 100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 129. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤ 24小時(shí) 130. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥ 85% 10 七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 (一 ) 質(zhì) 量 管 理 12分 3 改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏 計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 1 1 3 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容 要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。 （ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 ⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝 通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 4）及時(shí) 檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 （ 3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé) （ 1）醫(yī)務(wù)科 等質(zhì)量控制部門接受主管 業(yè)務(wù) 院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和 相關(guān)職能部門主任及各科科主任 組成，院長(zhǎng)任主任， 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任， 院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 ............ 5 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 ........................................... 5 目標(biāo)五：提高用藥安全。 一、 實(shí)施依據(jù) 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2020年版）》 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（ 2020年版）》 衛(wèi)生部《 20202020年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》 上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、 指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦 、藥劑科、輸血科 等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) （ 1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)， 改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 ⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 ⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 （ 4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1次，并督促整改。 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 。 在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外）， 在 24h內(nèi)完成 ①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診 ②會(huì)診、討論不及時(shí) ③病歷中缺會(huì)診討論記錄 ④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣 1分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班 ①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班 ②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向 ④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 14 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 六 ） 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 20分 5 科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 ①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ②手術(shù)部位未標(biāo)識(shí) ③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確 ④科 室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ⑤安全核查流程不正確 ⑥缺三方人員簽名 ⑦科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉 3 1 1 2 1 1 1 備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為 100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為 130 分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第 七 項(xiàng)。急會(huì) 診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內(nèi)到達(dá)。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用 ①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案” ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù) 案 不熟悉 ③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案” ④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉 ⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練 ⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)” ⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂 1 1 1 4 “人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 ①缺科室“人員緊急替代制度” ②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位 ③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄 1 2 1 （ 四 ） 核 心 醫(yī) 療 制 度 20分 6 1．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織 ③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄 ④缺住院 醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)