【正文】 腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 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膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈 羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂 濟陽縣中 醫(yī) 醫(yī)院 全面醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案 （ 2020 年度） 醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提 高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。 一、 實施依據： 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（ 2020 年版）》 衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》 衛(wèi)生部《 20202020 年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。 健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定 期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。 醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。 健全醫(yī)療質量管 理組織：醫(yī)療質量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 2 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重 患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 ICU 病房、新生兒病房、手 術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控 制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人 3 性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量 安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。 十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 ： （一）非手術科室 （二）手術科室 （三）門診 （四）急癥 （五） 臨床檢驗 （六） 病理 （七） 醫(yī)學影像 （八） 藥事 （九） 輸血管理 （十） 醫(yī)院感染 （十一） 質管辦（病案） （一）非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 ： 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。 考核方法及改進措施：全面推行《患者病情 評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標準 2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。 考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督， 科室 4 設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。 （二）手術科室醫(yī)療質 量安全管理與持續(xù)改進方案 ： 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。 考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標準 2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 考核方法及改進措施：各 手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度