【正文】 腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 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膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈 羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂 濟(jì)陽縣中 醫(yī) 醫(yī)院 全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 （ 2020 年度） 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提 高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。 一、 實(shí)施依據(jù)： 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（ 2020 年版）》 衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》 衛(wèi)生部《 20202020 年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動方案》 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定 期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。 健全醫(yī)療質(zhì)量管 理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實(shí)效。 2 三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。 四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實(shí)急癥處理、重 患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 ICU 病房、新生兒病房、手 術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。 八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人 3 性化。 十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量 安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。 十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ： （一）非手術(shù)科室 （二）手術(shù)科室 （三）門診 （四）急癥 （五） 臨床檢驗(yàn) （六） 病理 （七） 醫(yī)學(xué)影像 （八） 藥事 （九） 輸血管理 （十） 醫(yī)院感染 （十一） 質(zhì)管辦（病案） （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 ： 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情 評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督， 科室 4 設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)。 （二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì) 量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 ： 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 考核方法及改進(jìn)措施：各 手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度