【正文】 訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域， 有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 （ 2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。 （ 3）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物 使用信息。 （ 六 ）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。 （ 七 ）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 考核方法與改進(jìn) 措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報(bào)告?zhèn)浒浮? （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。 （ 4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。 （ 2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。 改進(jìn)措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委 員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 考核方法 ： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識(shí)知曉度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患 率≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí) 查＞ 90，力爭≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合 率≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染 率≤ %。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8. 加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 一、組織機(jī)構(gòu) 建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會(huì)（下設(shè)六個(gè)工作組），質(zhì)管辦在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、 控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。 檢查內(nèi)容和時(shí)間：按照專業(yè)不同特點(diǎn)，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照 22 規(guī)章制度、操作規(guī)范評(píng)價(jià)打分。 （四）每月評(píng)出病歷書寫優(yōu)秀個(gè)人，影印件網(wǎng)上公布、獎(jiǎng)勵(lì)。在推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。 七、設(shè)定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)量監(jiān)控檢查 。 六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理， 落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品 /器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。 四、以病歷書寫為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí) 病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí) 14 項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集 中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。做好培訓(xùn)記錄。 改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 改進(jìn)措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技 術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 改進(jìn)措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué) 要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn) 科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議 20 題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。 （ 3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90％，成分輸血比例≥ 90％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到 3 天急癥用血量，具備 24 小時(shí) 為臨床提供輸血服務(wù)的能力。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。 （ 5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 （ 3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。 改進(jìn)措施： （ 1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。 （ 2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。 （ 4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。 （ 5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程 序下開展 HIV、 PCR 等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。 （ 3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 5）按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。 （ 3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。 （ 3）急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥ 80%。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。 （ 3）根 據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 （ 3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)： ① 門診量； ② 病人投訴情況； ③ 門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表； ④ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表； ⑤ 副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表； ⑥ 法定傳染病報(bào)告情況一覽表。 （ 3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。 改進(jìn)措施： （ 1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診 專業(yè)，服務(wù)熱情?？疾橹饕笜?biāo)： （ 1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤ 10 分鐘； （ 2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目， 6 自檢查始到出具結(jié)果時(shí) 間≤ 30分鐘； （ 3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí) 間≤ 6 小時(shí)。 考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。 考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。抓好抓實(shí)急癥處理、重 患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提 高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。 健全醫(yī)療質(zhì)量管 理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量 安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 （ 3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé) 制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。 考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （ 8）科室生物安全小組。 （ 6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）保障日常需要的檢查項(xiàng)目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 13 （ 4）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi) 疑難病理讀片制和會(huì)診制。 （ 2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。如：常規(guī) X 線、 CT、 MR 與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。 16 考核方法與改進(jìn) 措施： （ 1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。 改進(jìn)措施： （ 1）門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 （ 3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。 （ 5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本 知識(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 改進(jìn)措施： 定期開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。 （二 ）醫(yī)院感染重點(diǎn)科室：呼 吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室 等。 （二）針對(duì)核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。并對(duì)制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問題解決的