【正文】 訓計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進措施： （ 1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域， 有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 （ 2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。 （ 3）建立生物安全制度，并實施記錄。 考核方法與改進措施： （ 1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。特殊實驗室取得審批許可。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物 使用信息。 （ 六 ）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 （ 2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。 檢查標準 3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。 （ 七 ）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進 檢查標準 1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 檢查標準 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 考核方法與改進 措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮? （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。 （ 4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。 （ 2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。 改進措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委 員會，負責臨床輸血的技術(shù)指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 考核方法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 考核方法 ： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。 檢查標準 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患 率≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實 查＞ 90，力爭≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合 率≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染 率≤ %。 檢查標準 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。 檢查標準 8. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。 一、組織機構(gòu) 建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會（下設(shè)六個工作組），質(zhì)管辦在院長的領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量的督導、檢查、 控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。 檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照 22 規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。 （四）每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。在推動服務(wù)質(zhì)量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。 七、設(shè)定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查 。 六、加強風險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品 /器械不良反應(yīng)、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。 四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實 病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平；是落實 14 項醫(yī)療核心制度的集 中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。做好培訓記錄。 改進措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技 術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。 檢查標準 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 改進措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學和衛(wèi)生學 要求，對本院的建筑設(shè)計重點 科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議 20 題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。 （ 3）加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90％，成分輸血比例≥ 90％的質(zhì)量指標。 （ 2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到 3 天急癥用血量，具備 24 小時 為臨床提供輸血服務(wù)的能力。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學習，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 考核方法：查看制度及點評記錄。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。 （ 5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 （ 3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。 改進措施： （ 1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。 （ 2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 檢查標準 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 （ 4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。 （ 5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 2）在取得驗收和準入程 序下開展 HIV、 PCR 等特殊檢查的實驗室工作。 （ 3）不斷完善工作室通風設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 5）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。 （ 3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥ 80%。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。 （ 3）根 據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 （ 3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標： ① 門診量； ② 病人投訴情況； ③ 門診患者滿意度統(tǒng)計表； ④ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表； ⑤ 副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表； ⑥ 法定傳染病報告情況一覽表。 （ 3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。 改進措施： （ 1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診 專業(yè)，服務(wù)熱情?？疾橹饕笜耍? （ 1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤ 10 分鐘； （ 2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目， 6 自檢查始到出具結(jié)果時 間≤ 30分鐘； （ 3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時 間≤ 6 小時。 考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。 考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。 檢查標準 2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 八、充分學習、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控 制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。抓好抓實急癥處理、重 患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提 高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。 健全醫(yī)療質(zhì)量管 理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量 安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 檢查標準 6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。 （ 3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。 檢查標準 4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責 制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。 考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （ 8）科室生物安全小組。 （ 6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 考核方法與改進措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。 檢查標準 5：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 13 （ 4）加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。 （ 2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi) 疑難病理讀片制和會診制。 （ 2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)清單。如：常規(guī) X 線、 CT、 MR 與手術(shù)病理診斷對照分析。 16 考核方法與改進 措施： （ 1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。 改進措施： （ 1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。 檢查標準 3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 （ 3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。 （ 5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本 知識。 檢查標準 3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。 檢查標準 醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。在院領(lǐng)導的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。 （二 ）醫(yī)院感染重點科室：呼 吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室 等。 （二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的