【正文】 是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。五、住院診療管理（科室）第四篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做?？己朔椒ǎ孩?檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)；② 查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表；③ 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。第二篇：門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（2）法定傳染病報(bào)告率100％。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。改進(jìn)措施：（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情?？疾橹饕笜?biāo)：（1）所有門診劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范?？己朔椒ǎ海?）查看門診質(zhì)控組織?？己朔椒ǎ夯颊邔?duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。改進(jìn)措施：① 重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案；② 完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等；③ 完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范；④ 配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。考核方法：① 查看門診質(zhì)控組織；② 查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施；③ 門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施：① 進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診；② 拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與；③ 加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)2: 建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診技能操作培訓(xùn)記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。（3）每月組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急