【正文】 及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 ②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 ③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù) ④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 1 1 1 1 4 度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為 1:。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。 ⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。 ⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。 制度建設(shè)：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門(mén)診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的 重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （ 4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度 、搶救制度 和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 度 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 ..................................................................................... 6 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn) 方案 （ ） 1 （目錄） 一、 實(shí)施依據(jù) ................................................................................................... 1 二、 指導(dǎo)思想 ................................................................................................... 1 三、 管理體系 ................................................................................................... 1 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 .................................................................................... 3 五、 住院患者十大安全目標(biāo) ............................................................................ 4 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 .............................................................................. 5 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、 三級(jí)醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度和 疑難 病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專(zhuān)科就診； ； c. 收住院。 （ 5） 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、 血電解、 胸 片 和其它所需的專(zhuān)科檢查。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備， 包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)， 按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管 理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 ⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 ⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的 姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 目標(biāo)五：提高用藥安全。 藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。 告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實(shí)“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 ⑥缺門(mén)診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血 液制品的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用 1 11 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 20分 8 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 ①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故 報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行 ①未按流程要求確認(rèn)診療方案 ②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣 ③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行 2 1 1 2 療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論 ③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣 1 2 “ 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 12 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （四） 病 種 質(zhì) 量 控 制 30分 3 考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種病例和臨床專(zhuān)科前 5 位住院病種，重點(diǎn)考核： 診斷。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②科室 中 對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉 ③ 未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章 ④缺搶救設(shè)備 操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備 ⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理 ⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 1 1 1 2 1 2 。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。醫(yī)院每半年抽查考核 1次 ①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃 ②缺培訓(xùn)記錄 ③抽查考核不合格，每人次扣 2 2 1 10 4．制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容 ②員工對(duì) 質(zhì)量管理要求不熟悉 ③未開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的 項(xiàng)目 ⑥無(wú)科室工作統(tǒng)計(jì)資料 2 1 1 2 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 25分 7 ，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作 ①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范 ②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范 ③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄 3 3 1 3 ，有督查記錄及處理措施 ①缺合理使用麻醉藥品的 規(guī)范 ②無(wú)合理使用麻醉藥品的 督查記錄及處理措施 1 2 7 ，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。抽考每人次不合格扣 分，扣完為止 ③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章 ④對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理 ⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 2 2 1 1 2 21 （ 四 ） 醫(yī) 療 核 心 制 度 15分 3 1 1 .重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落