【正文】 的手術(shù)。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分 類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 “危急值”項(xiàng)目 涉及的科室 至少應(yīng)包括有： 檢驗(yàn)科、放射科、 B超室、 ECG室、 CT室、 MRI室、內(nèi)窺鏡室 等。 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言 提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 6 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺 陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。 5% 114. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá) 100% 115. 無(wú)假冒偽劣藥品 116. 藥品供應(yīng)滿足率≥ 95% 117. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 118. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 50％ 119. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 40％ 120. 采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在 35種177。全員參與質(zhì)量管 理 與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 8分 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序 ① 診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容 ⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間 隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密 ①查房次數(shù)不足 ②查房準(zhǔn)備工作不充分 ③查房形式不規(guī)范 ④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范 ⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合 本學(xué)科 當(dāng)前進(jìn)展 ⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用 ⑦查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。 ①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范 ②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作 ③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度 ④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理 ①術(shù)后未及時(shí)隨訪 ②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控 制 ③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度 ①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn) ②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌 ③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字 1 15 10 、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。每半年征求 1次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見(jiàn) ①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 ④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn) 2 1 5 3．對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。從患者到分診臺(tái)到開(kāi)始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min內(nèi)； 10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等） ①缺急診工作流程 ②未落實(shí)急診工作流程 ③綠色通道不暢通，搶救延時(shí) ④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程 1 3 2 2 8 3．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。充分尊重患 者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③ 科室未 列 出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（ min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間 ①缺“根據(jù)病情優(yōu)先 獲得診療的程序” ② 醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ③ 醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ④ 急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí) 1 2 1 1 19 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 一 ） 質(zhì) 量 管 理 20分 4 工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) 1 1 1 1 3 2 1 .每月召開(kāi) 1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在 24h內(nèi)完成 ①缺麻醉方案確定 過(guò)程或?qū)嵤┝鞒? ②缺麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度 ③未落實(shí)麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒? ④未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度 ⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行 3 2 1 1 1 4 息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 分 2 2 4 “危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室對(duì)危重患者難 以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1 次扣 分 2 2 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度 ③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 1 1 4 ，充分尊重患者權(quán)益。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理 急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì) 新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話 ①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 分 ③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 1 1 2 8 力。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足 1 2 2 2 8 制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織 ③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄 ④缺住院 醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄 ⑤抽查不合格，每人次扣 1 1 1 1 1 8 規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面 負(fù)責(zé) ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 ④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診 ⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未 按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 1 1 1 4 ：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用 ①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案” ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù) 案 不熟悉 ③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案” ④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉 ⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練 ⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)” ⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂 1 1 1 4 “人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 ①缺科室“人員緊急替代制度” ②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位 ③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄 1 2 1 （ 四 ） 核 心 醫(yī) 療 制 度 20分 6 1．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位 ①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄 ②無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備 ③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄 ④搶救設(shè)備不齊全或存在故障 ⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑥員工不能熟練操作設(shè)備 ⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案 ⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 30分 9 1．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分”的記載 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封 存急診病歷及反