【正文】 制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。對員工進行醫(yī)院感 染控制教育，有記錄 ①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點措施及應急預案 ②缺針對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序 ③每項制度落實不到位扣 1分 ④未對員工進行醫(yī)院感染控制教育或缺相關記錄 2 2 3 1 20 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 40分 10 《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記，討論 ①員工對《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄 ③醫(yī) 護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度“ ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1 1 1 2 1 1 2 1 8 ，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權限。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術水平和能力的項目。醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 ①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況 ②危重患者未進行書面及床頭雙交接班 ③有事外出未告知值班人員去向 ④未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 1 1 1 1 5 ：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速 ①缺搶救工作制度 ②未落實搶救工作制度 ③因搶救不及時，導致不良后果 1 2 2 5 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。有安全保衛(wèi)制度 ① 員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī) 療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報一次扣 ③缺安全保衛(wèi)制度 1 3 3．落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復雜而難以處置時，應按規(guī)定采取相應措施并及時報告醫(yī)務科或總值班 ①未落實“危重患者管理制度”內(nèi)容要求 ②值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 分 1 2 18 3 4．履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務人員履行告知義務。應有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每 24h不得少于 2次，急、危、重癥患者隨時記錄， 24h內(nèi)應有上級醫(yī)師查房意見 ①缺醫(yī)務科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度 ②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度 ③未落實臨床、 醫(yī) 技 科室支持制度 ④急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限到達 ⑤病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求 ⑥無 24h上級醫(yī)師查房記錄 2 1 1 1 8 2．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。 16 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 （ 一 ） 質(zhì) 量 管 理 26分 6 科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度 ，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進，以提高工作效率 要求傳染病漏報率≤ 10%，急診搶救成項率≥ 85%，急診病歷甲級率≥ 90% ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 ④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進 ⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng) ⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲 級率達不到規(guī)定要求，每項扣 1 1 5 2．每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷。每個患者的外科治療（手術、麻醉）都必須有方案 ：大中型手術要進行術前討論，重大、疑難、致殘手術及新開展手術、有關領導手術要填寫《手術審批報告單》報告醫(yī)務科 ① 大中型手術未進行術前討論 ②病歷中缺討論記錄 ③手術治療方案討論不全面，未能充分預見手術中可能發(fā)生的意外情況 ④重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和有關領導手術未填寫《特殊手術申請報告書》報告醫(yī)務科 ⑤患者手術前準備不充分或必查項目未做 ⑥預防性應用抗生素超出規(guī)格及時限要求 1 1 1 1 3 ：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有二人參加。有與院外先進水平比較的診治項目 ①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、死亡率） ②無與院外先進水平比較的診治項目 1 1 13 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 （ 五 ） 醫(yī) 療 核 心 制 度 30分 8 ：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報 ①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持 ②藥物過敏無記載 ③對藥物不良反應和安全評估無處置意見 ④發(fā)生藥物不良反應未按“藥物不良反應監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄 ⑤同類藥物重復應用 ⑥應用與本病診治無關的藥物 ⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待 1 1 1 1 1 8 應能力。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方 案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。 六、 醫(yī) 療質(zhì)量控制目標 （一）臨床醫(yī)療 1. 病床使用率 ≥ 93％ 2. 病床周轉次數(shù)≥ 25次 /年 3. 平均住院日 ≤ 10天 4. 住院藥品比例≤ 45% 5. 入院病人三日確診率≥ 90% 6. 擇期手術患者術前平均住院日 ≤ 3天 7. 入出院診斷符合率 ≥ 95％ 8. 手術前后診斷符合率 ≥ 95％ 9. 臨床主要診斷、病理診斷符合 率 ≥ 60％ 10. 符合重癥評估患者≥ 30% 11. 急危重癥搶救成功率≥ 85％ 12. 疑難病癥好轉率 ≥ 90％ 13. 住院病人死亡率≤ % 14. 出院病人一周內(nèi)電話隨訪率 100% 15. 三級以上手術率≥ 30% 16. 無菌手術切口甲級愈合率 ≥ 97％ 17. 甲級病案率≥ 90％（無丙級病案） 18. 無發(fā)生 定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故 19. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤ ‰ 20. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務收入的 3‰ 21. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％ 22. 不良事件報告率≥ 20件 /百床 /年 23. 院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 30分鐘 24. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平） 7 25. 單病種治愈好轉率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平 26. 單病種死亡率、單病種術后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值 27. 單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用 28. 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 29. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率 100％ 30. 法定傳染病報告率 100％ 31. 社區(qū)轉診病人比例≥ 20% 32. 本地患者復診預約比例≥ 50% 33. 住院病人滿意 度≥ 90% 34. 職工對行政職能部門滿意度≥ 90% 35. 投訴按時反饋率≥ 90% 36. 繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥ 90% 37. “住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 90% （二）急診 38. 急救物品完好率 100％ 39. 急診人員設備操作與技能考核合格率≥ 70% 40. 急診留觀時間 ≤ 72小時 41. 需急診會診患者， 30分鐘內(nèi)獲得會診率≥ 70% （三）門診 42. 處方合格率 ≥ 95％ 43. 門診病歷書寫格式合格率≥ 90％ 44. 門診與出院診斷符合率≥ 90％ 45. 門診基本藥物使用比例≥ 40% 46. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥ 60％ 47. 掛號、候診、劃價、收費、取藥 等服務窗口等候時間 ≤ 10分鐘 48. 門診病人滿意度≥ 90% （四）護理 49. 臨床一線護士占護士總數(shù)≥ 95% 50. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為 90分）≥ 95％； 基礎護理合格率 ≥ 90％ （合格標準為 90分） 51. 危重患者（特護、一級護理）護理合格率 ≥ 90％ （合格標準為 80 分） 52. 護理人員對所管患者病情知曉率≥ 90% 53. 病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥ 90％ 54. 健康教育覆蓋率達到 100%；陪護率≤ 5% 55. 護理文件質(zhì)量管理合格率（合格標準為 80分）≥ 95％ 56. 一人一針一管執(zhí)行率應 達到 100％ 57. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 100％ 58. 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外） 59. 每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤ 60. 年護理事故發(fā)生次數(shù)為零 61. 新護士上崗前培訓率 100%；護士、護師規(guī)范化培訓率 70%；主管護師以上繼教覆蓋率≥ 80% 62. 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每 3年一次，參與率≥ 95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥ 95% 63. 病房床位與病房護士比例 1： 8 64. 重癥醫(yī)學科護床比≥ :1 65. 手術室手術間與護士比≥ 3:1 66. 責任護士負責病人數(shù)≤ 8 67. 優(yōu)質(zhì)護理服務病房 覆蓋率≥ 50% 68. 護士每年離職率≤ 10% 69. 護理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率 100% （五）醫(yī)院感染 70. 手衛(wèi)生依從性≥ 60% 71. 洗手正確率≥ 90% 72. 醫(yī)院感染率 ≤ 10％ 73. 手術相關感染人數(shù)≤ % 74. 醫(yī)院感染漏報率 ≤ 10％ 75. 無菌手術切口感染率 ≤ ％ 76. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 100％ 77. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）： 78. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥ 95% 79. 檢查報告誤診率≤ 3％ 80. 報告及時性≥ 95% 81. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間 ≤ 48小時 82. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤ 2小時； 特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外） 2448 小時 83. B超檢查預約時間≤ 24小時 84. 胃腸鏡預約時間≤ 48小時 85. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 86. B超檢查陽性率≥ 70% 87. B超檢查與主要診斷符合率≥ 90% 88. 放射科平片出報告：急診＜ 30分鐘；平診＜ 2小時 89. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥ 95％ 90. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥ 30小時 /周 91. 臨床主要診斷與病理診