【正文】 全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識(shí)更新內(nèi)容 ②員工對(duì) 質(zhì)量管理要求不熟悉 ③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的 項(xiàng)目 ⑥無科室工作統(tǒng)計(jì)資料 2 1 1 2 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 25分 7 ，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作 ①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范 ②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范 ③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄 3 3 1 3 ，有督查記錄及處理措施 ①缺合理使用麻醉藥品的 規(guī)范 ②無合理使用麻醉藥品的 督查記錄及處理措施 1 2 7 ，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。簽訂手術(shù)麻醉同意書。患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實(shí)“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 ⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血 液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用 1 11 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 20分 8 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 ①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故 報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行 ①未按流程要求確認(rèn)診療方案 ②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣 ③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行 2 1 1 2 療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論 ③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣 1 2 “ 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 12 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （四） 病 種 質(zhì) 量 控 制 30分 3 考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?5 位住院病種，重點(diǎn)考核： 診斷。 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。 藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的 姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 ⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\； ； c. 收住院。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn) 方案 （ ） 1 （目錄） 一、 實(shí)施依據(jù) ................................................................................................... 1 二、 指導(dǎo)思想 ................................................................................................... 1 三、 管理體系 ................................................................................................... 1 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 .................................................................................... 3 五、 住院患者十大安全目標(biāo) ............................................................................ 4 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度 、搶救制度 和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 度 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的 重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 ⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對(duì)患者及家屬提出的問題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情 況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） ③未簽訂手術(shù)麻醉同意書 1 1 1 4 ：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單 ①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 ②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 ③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù) ④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 1 1 1 1 4 度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位 ①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄 ②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備 ③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄 ④搶救設(shè)備不齊全或存在故障 ⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑥員工不能熟練操作設(shè)備 ⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案 ⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 30分 9 1．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分”的記載 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封 存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 ⑨缺“危重程度評(píng)分”制度 ⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足 1 2 2 2 8 制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。從患者到分診臺(tái)到開始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min內(nèi)； 10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等） ①缺急診工作流程 ②未落實(shí)急診工作流程 ③綠色通道不暢通，搶救延時(shí) ④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程 1 3 2 2 8 3．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。全員參與質(zhì)量管 理 與持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 8分 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。 醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不