【正文】 應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 ⑨缺“危重程度評(píng)分”制度 ⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。急會(huì) 診要求門(mén)診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內(nèi)到達(dá)。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。 ①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ②手術(shù)部位未標(biāo)識(shí) ③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確 ④科 室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ⑤安全核查流程不正確 ⑥缺三方人員簽名 ⑦科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉 3 1 1 2 1 1 1 備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為 100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為 130 分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第 七 項(xiàng)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情 況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） ③未簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū) 1 1 1 4 ：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單 ①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 ②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 ③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù) ④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 1 1 1 1 4 度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外）， 在 24h內(nèi)完成 ①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診 ②會(huì)診、討論不及時(shí) ③病歷中缺會(huì)診討論記錄 ④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣 1分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班 ①危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班 ②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向 ④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 14 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 六 ） 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 20分 5 科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為 1:。 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。 （ 4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1次，并督促整改。 ⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。 ⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 ⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 ⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 制度建設(shè)：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門(mén)診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的 重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （ 4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦 、藥劑科、輸血科 等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) （ 1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)， 改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度 、搶救制度 和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 度 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 一、 實(shí)施依據(jù) 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2020年版）》 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（ 2020年版）》 衛(wèi)生部《 20202020年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》 上級(jí)醫(yī)政管理部門(mén)管理文件要求 二、 指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 ..................................................................................... 6 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 ........................................... 5 目標(biāo)五：提高用藥安全。 XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn) 方案 （ ） 1 （目錄） 一、 實(shí)施依據(jù) ................................................................................................... 1 二、 指導(dǎo)思想 ................................................................................................... 1 三、 管理體系 ................................................................................................... 1 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 .................................................................................... 3 五、 住院患者十大安全目標(biāo) ............................................................................ 4 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 ............ 5 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 .............................................................................. 5 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和 相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任 組成，院長(zhǎng)任主任， 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任， 院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé) （ 1）醫(yī)務(wù)科 等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管 業(yè)務(wù) 院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。 （ 3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、 三級(jí)醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度和 疑難 病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 （ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專科就診； ； c. 收住院。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 5） 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、 血電解、 胸 片 和其它所需的?？茩z查。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 4）及時(shí) 檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。 （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備， 包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)， 按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管 理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)