【正文】 良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺 陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。 ⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。 （ 4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。 3 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 7）處方書(shū)寫(xiě) 合格。 2 （ 4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 ................................. 4 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 （四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專 門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他 中級(jí)以上職稱 相關(guān)人員 35人組成。 （ 10）按?？剖罩尾∪?。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （ 5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診 。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。 (三 )終 末 醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā) 病疾病順位排列前 5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、 影像 資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 積極參加 衛(wèi)生部醫(yī)政司的 自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方 案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。有安全保衛(wèi)制度 ① 員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī) 療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣 ③缺安全保衛(wèi)制度 1 3 3．落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班 ①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求 ②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 分 1 2 18 3 4．履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感 染控制教育，有記錄 ①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案 ②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序 ③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣 1分 ④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄 2 2 3 1 20 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 40分 10 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī) 護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度“ ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1 1 1 2 1 1 2 1 8 ，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，留院觀察病程記錄每 24h不得少于 2次，急、危、重癥患者隨時(shí)記錄， 24h內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) ①缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度 ②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度 ③未落實(shí)臨床、 醫(yī) 技 科室支持制度 ④急會(huì)診門(mén)診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限到達(dá) ⑤病歷書(shū)寫(xiě)與搶救記錄，不符合規(guī)范要求 ⑥無(wú) 24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄 2 1 1 1 8 2．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。每個(gè)患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案 ：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫(xiě)《手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科 ① 大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論 ②病歷中缺討論記錄 ③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見(jiàn)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況 ④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫(xiě)《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書(shū)》報(bào)告醫(yī)務(wù)科 ⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做 ⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求 1 1 1 1 3 ：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。 正確執(zhí)行醫(yī)囑， 一般 不使用口頭或電話 通 知的醫(yī)囑。 ⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì) 4 量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分 重要。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 1— 2次。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管 業(yè)務(wù) 院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 ........ 5 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 三、 管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 （ 2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 （ 2）規(guī)范診療方案。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。 “危急值”項(xiàng)目 涉及的科室 至少應(yīng)包括有： 檢驗(yàn)科、放射科、 B超室、 ECG室、 CT室、 MRI室、內(nèi)窺鏡室 等。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序 ① 診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容 ⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間 隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。 ①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范 ②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作 ③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度 ④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理 ①術(shù)后未及時(shí)隨訪 ②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控 制 ③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度 ①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn) ②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌 ③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字 1 15 10 、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。充分尊重患 者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③ 科室未 列 出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在 24h內(nèi)完成 ①缺麻醉方案確定 過(guò)程或?qū)嵤┝鞒? ②缺麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度 ③未落實(shí)麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒? ④未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度 ⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行 3 2 1 1 1 4 息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 分 2 2 4 “危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室對(duì)危重患者難 以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1 次扣 分 2 2 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度 ③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 1 1 4 ，充分尊重患者權(quán)益。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織 ③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄 ④缺住院 醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄 ⑤抽查不合格，每人次扣 1 1 1 1 1 8 規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。急會(huì) 診要求門(mén)診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內(nèi)到達(dá)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外）， 在 24h內(nèi)完成 ①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診 ②會(huì)診、討論不及時(shí) ③病歷中缺會(huì)診討論記錄 ④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣 1分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班 ①危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班 ②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向 ④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 14 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （ 六 ） 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度