【正文】 練操作麻醉設備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設備、術中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術藥品器材儲備不足1222重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話①對告知內容不了解， ②未落實告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術前談話及簽字，1128。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度①術中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測②缺術中麻醉記錄及效果評定記錄③術中意外處理術中改變麻醉方式時未進行談話及簽字④未落實查對制度4：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。員工知曉質控要求、質控程序及方法①缺全員培訓計劃②員工對質量管理要求不熟悉1110，做到知識不斷更新。有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務項目清單②不能提供24h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序⑥缺實驗項目應用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料。科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內容不符合職責要求③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11113藥劑科主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥劑科未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施（二）服務與安全20分10：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設施，有為特殊患才（如傷殘）服務的規(guī)范，設立門診用藥咨詢服務，有門診處方審核制度，要求處方復核率100%，合格率100%①無文明服務規(guī)范及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教設施③缺少為特殊患者服務的規(guī)范或未給特殊患者提供服務④未設立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復核率、合格率達不到100%222224：急診藥房應提供全天候的服務，應有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應，急診藥品應能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應急預案、制度及程序，并有質量與品質保障的機制①無“急診用藥目錄”②藥品供應不能滿足各種應急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應急用藥應對預案或對預案未進行定期演練1216：能為住院患者提供全天候的藥學服務，夜間藥品供應的及時性，藥品供應種類應能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準上市的藥品①缺質量管理與持續(xù)改進方案②未成立質量監(jiān)控組織③缺藥品質量檢測的工作記錄和檢驗記錄④無發(fā)現(xiàn)質量問題時處理的應急措施⑤質量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進⑥科室工作人員對質量管理與持續(xù)改進工作情況不知曉222222調劑管理：藥品應在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關規(guī)定進行管理與儲存，有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。藥品調配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質、過期藥品④未對處方進行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預⑤出現(xiàn)藥品調配差錯，未及時上報或未采取補救措施222223，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網運行，能動態(tài)反映質量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學咨詢服務①未能應用藥學管理信息系統(tǒng)進行質量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學咨詢服務12（四）人力資源配備管理10分各專業(yè)組長資質符合要求，學歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學技術人員實際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學技術人員資質的準入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實際水平、能力和工作業(yè)績的評價①無各級人員業(yè)績考評的制度與規(guī)范②未對各級人。有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。①藥品供應不能滿足臨床需要②未實行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（三）藥品質量監(jiān)控25分12：藥劑科門有質量管理與持續(xù)改進方案，成立質量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121藥劑科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（一）依法執(zhí)業(yè)15分5《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等有關法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對相關法律法規(guī)內容不了解③缺落實法律法規(guī)的重點措施④缺效果評定與改進措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應比例達不到要求11117。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。應有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）①缺設備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設備操作規(guī)程③缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料⑤缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料122118，有報告管理與簽發(fā)制度。有工作記錄。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內容②無開展特殊檢驗項目和新技術新業(yè)務準入管理制度③無開展特殊檢驗項目的審批報告④無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術、新業(yè)務的批準文件⑥無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進水平比較的診治項目11211（二）工作規(guī)范50分12，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序。應有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性。落實查對制度。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應急預案②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成①缺麻醉方案確定過程或實施流程②缺麻醉醫(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或實施流程④未落實麻醉醫(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行321114，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，224“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科①缺“危重患者管理制度”②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，222“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度③員工對制度內容不了解或未執(zhí)行，114，充分尊重患者權益。有臨床工作統(tǒng)計資料。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（min），含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值基本要求缺陷內容扣分標準 得分 （一） 質 量 管 理 20分4，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質量管理小組及制度③科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進111132 1 .每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫(yī)師的資質和能力進行評價。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區(qū)。充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容① 對告知內容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益1195．有處理急危重癥患者的應急反應能力。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應在5min內；10min內完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內完成處置流程132283．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。急診科醫(yī)師應是急診?？婆嘤柡细?、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。①科室未制定常規(guī)手術操作規(guī)范②術中出現(xiàn)意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作③未落實術中查對制度④手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷11112：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術后未及時隨訪②未進行并發(fā)癥的預防控制③出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實病房與手術室之間檢查與交接制度①運送患者時未進行確認②無識別標志帶牌③患者交接時無記錄及簽字1風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內容不規(guī)范⑤查房內容未能結合本學科當前進展⑥查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到