【正文】 并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的配送管理流程，工作人員實行許可與準(zhǔn)入管理。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序2112215，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報不及格結(jié)果的處理程序。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分（一）質(zhì)量管理 26分6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率 要求傳染病漏報率≤10%，急診搶救成項率≥85%，急診病歷甲級率≥90%①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達(dá)不到規(guī)定要求，1152．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待111118。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。⑵抓好查對工作。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診或遠(yuǎn)程專家會診。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 5目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 6六、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) 6七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 10內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 10急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 16麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 19檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 22藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 25血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 28醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 30輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 33病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 35八、 考核方法和獎懲制度 37九、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 37十、 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法： 410醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。 （6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。5%114. 制劑檢驗合格率達(dá)100%115. 無假冒偽劣藥品116. 藥品供應(yīng)滿足率≥95%117. 藥品收入占總收入比例≤40％118. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％119. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在35種177。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時間（min），含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 項目 分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （一） 質(zhì) 量 管 理 20分4，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)111132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價。落實查對制度。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料122118，有報告管理與簽發(fā)制度。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1110，做到知識不斷更新。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足1222重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分91．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度1111111122 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11114：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（—）（目錄）一、 實施依據(jù) 1二、 指導(dǎo)思想 1三、 管理體系 1四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 3五、 住院患者十大安全目標(biāo) 4目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；；c. 收住院。 病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理