【正文】 藥品調(diào)配差錯(cuò)按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告①藥品未分類定位儲(chǔ)存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲(chǔ)存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對(duì)處方進(jìn)行有效審查與核對(duì)或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時(shí)有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò)，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施222223，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能動(dòng)態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12（四）人力資源配備管理10分各專業(yè)組長資質(zhì)符合要求，學(xué)歷層次、各級(jí)人員比重符合要求，有藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與規(guī)范，有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實(shí)際水平、能力和工作業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)①無各級(jí)人員業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與規(guī)范②未對(duì)各級(jí)人。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測(cè)的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)⑥科室工作人員對(duì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉222222調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（三）藥品質(zhì)量監(jiān)控25分12：藥劑科門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請(qǐng)制度與程序①藥事委員會(huì)未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥劑科對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請(qǐng)制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會(huì)成員對(duì)申請(qǐng)新藥程序不了解11113藥劑科主持藥事委員會(huì)日常工作，定期或不定期向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作情況①藥劑科未及時(shí)向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作②未對(duì)藥事管理工作提出意見和整改措施（二）服務(wù)與安全20分10：要求門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng)，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實(shí)②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到100%222224：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機(jī)制①無“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲(chǔ)備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對(duì)預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練1216：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）依法執(zhí)業(yè)15分5《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果評(píng)定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評(píng)定與改進(jìn)措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實(shí)“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求11117。制定科室“差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，和人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料122118，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。有工作記錄。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目①無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告④無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11211（二）工作規(guī)范50分12，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1110，做到知識(shí)不斷更新。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度①術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時(shí)未進(jìn)行談話及簽字④未落實(shí)查對(duì)制度4：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。落實(shí)查對(duì)制度。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話①對(duì)告知內(nèi)容不了解， ②未落實(shí)告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，1128。患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級(jí)管理制度③未落實(shí)麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵?shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行321114，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，224“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，222“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，114，充分尊重患者權(quán)益。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足1222重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，111118，做到知識(shí)不斷更新。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí)1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （一） 質(zhì) 量 管 理 20分4，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)111132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1195．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧