【正文】 要求庫(kù)內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，避熱避光。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力121112142. 應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30min，生化≤60min①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證22114，有事外出要告知值班人員去向。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄2231（三）醫(yī)療安全 40分10《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度“⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故111211218，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況②危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗11115：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速①缺搶救工作制度②未落實(shí)搶救工作制度③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果1225 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。有安全保衛(wèi)制度①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，③缺安全保衛(wèi)制度133．落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，1234．履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（五）醫(yī)療核心制度30分8：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。 六、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率≥93％ 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3. 平均住院日≤10天4. 住院藥品費(fèi)用比例≤45%5. 入院病人三日確診率≥90%6. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天7. 入出院診斷符合率≥95％8. 手術(shù)前后診斷符合率≥95％9. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％10. 符合重癥評(píng)估患者≥30%11. 急危重癥搶救成功率≥85％12. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 13. 住院病人死亡率≤%14. 出院病人一周內(nèi)電話隨訪率100%15. 三級(jí)以上手術(shù)率≥30%16. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％17. 甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）18. 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故19. 三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰20. 醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰21. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％22. 不良事件報(bào)告率≥20件/百床/年23. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤30分鐘24. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）25. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平26. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值27. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用28. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％29. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％30. 法定傳染病報(bào)告率100％31. 社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例≥20%32. 本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥50%33. 住院病人滿意度≥90%34. 職工對(duì)行政職能部門滿意度≥90%35. 投訴按時(shí)反饋率≥90%36. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%37. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥90%（二）急診38. 急救物品完好率100％39. 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥70%40. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)41. 需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率≥70%（三）門診42. 處方合格率≥95％43. 門診病歷書寫格式合格率≥90％44. 門診與出院診斷符合率≥90％45. 門診基本藥物使用比例≥40%46. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％47. 掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘48. 門診病人滿意度≥90%（四）護(hù)理49. 臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%50. 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）51. 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）52. 護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率≥90%53. 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％54. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5%55. 護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥95％56. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％57. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％58. 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）59. 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤60. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零61. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%62. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%63. 病房床位與病房護(hù)士比例1：64. 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比≥:165. 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比≥3:166. 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)≤867. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%68. 護(hù)士每年離職率≤10%69. 護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%（五）醫(yī)院感染70. 手衛(wèi)生依從性≥60%71. 洗手正確率≥90%72. 醫(yī)院感染率≤10％73. 手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)≤%74. 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％75. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤％76. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％77. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：78. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%79. 檢查報(bào)告誤診率≤3％80. 報(bào)告及時(shí)性≥95%81. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)82. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）2448小時(shí)83. B超檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)84. 胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)85. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告86. B超檢查陽(yáng)性率≥70%87. B超檢查與主要診斷符合率≥90%88. 放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)89. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％90. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥80%（七）放射科：92. Ｘ光攝片甲片率≥80％93. 廢片率≤1%94. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥94％95. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％96. CT檢查與主要診斷符合率≥90％97. CT檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)98. CT檢查陽(yáng)性率≥60%99. MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)100. MRI檢查陽(yáng)性率≥70%101. MRI檢查與主要診斷符合率≥90%（八）檢驗(yàn)科：102. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）103. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)104. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）105. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％106. 三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘107. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%108. 報(bào)告單審核率達(dá)100%109. 成分輸血比例≥85%110. 輸血適應(yīng)癥合格率≥90%（九）藥劑科：111. 處方復(fù)核率達(dá)到100％112. 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000113. 中藥處方飲片誤差≤177。 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：?jiǎn)尾》N管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（10）按?？剖罩尾∪?。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人組成。 （5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同