【正文】 做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。 病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\；；c. 收住院。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。醫(yī)務(wù)科等職能部門職責（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，業(yè)務(wù)副院長任副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。 5目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 5目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案（—）（目錄）一、 實施依據(jù) 1二、 指導思想 1三、 管理體系 1四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 3五、 住院患者十大安全目標 4目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。 5目標五：提高用藥安全。 6目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。一、 實施依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則（2012年版）》衛(wèi)生部《20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、 指導思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 （4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（5）具體用藥在病歷中記載。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。 做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1:。 落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 護士在進行護理和心理服務(wù)時，應告知如何配合及配合治療的重要性。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（六）圍手術(shù)期管理制度20分5科室應制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字，②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11114：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。①手術(shù)安全核查、風險評估表②手術(shù)部位未標識③手術(shù)部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)兒系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達。有設(shè)備不足時的應急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應急方案⑧應急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分91．醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存急診病歷及反應標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度1111111122 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應用①缺“急危重癥患者處理應急預案”②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)，④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓記錄⑤抽查不合格，111118，做到知識不斷更新。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟