【正文】 能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質量管理規(guī)章制度，明確核心制度。④用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。⑥運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應措施），成效明顯。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質量管理職能（記錄）。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能?！夺t(yī)療質量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各 類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結 果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。④對圍手術期護理患者 有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。護理工作實行三級質控 制，護士長質控組按分工要求每月檢查 1 次，科護士長加強日巡查和 督導檢查。加強護理安全教 育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。檢查標準 ：有護理質量考核標準、考核 辦法和持續(xù)改進方案。護理部制定護理人 員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進行 1 項護理 技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷 提高?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理人力資源管理情況。②對各級各類護士的 資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及 時分析、總結、講評、改進并備案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有 調查結果、有反饋、有考核整改措施。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。檢查標準 4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：查看制度及點評記錄。（4）調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。檢查標準 2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力。檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M措施： 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?？浦魅谓M織質檢員及相 關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作,定期進行醫(yī)療質 量與安全指標的檢查分析并督導落實。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。第一篇：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。實行院科二級負責制。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。六、加強重點部門及重點崗位的管理。九、切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。5: 要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。6: 考核方法及改進措施： 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。（三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。改進措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準 2:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌 握情況考核。改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務的措施。處方合格率≥９５％。改進措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。檢查標準 5：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務 培訓并考試。（十七）護理質量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理 組織體系。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到 ：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的 50％。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度，以確保等級 護理要求和患者安全的需要。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到 位。有基礎護理、?？谱o理質量評價標準，并建立 可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病 歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護 理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。充分發(fā)揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監(jiān)控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作風，切實發(fā)現(xiàn)質量問題，促進護理質量不斷提高。護理部每季實行護理工作大檢查 1 次。⑤提供適宜的康復和 健康指導。改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查 前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握?？浦R、康復知識和預防保健知識。檢查方法：查閱資料?？剖夜芾恚孩倏剖屹|量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。④用案例表明質量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調閱。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。科室質控小組職責如下：中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。2抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過50%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%2住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診急救物品完好率100%器械、儀器完好率100%急診留觀時間≤48小時（三）門診處方合格率≥95%門診病歷書寫格式合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90%普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%本地患者復診預約率達到50%口腔科復診預約率達到60%。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9年護理事故發(fā)生次數(shù)為零1新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%1技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%1病房床位與病房護士比例1：1優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房1臨床一線護士占全院護士比例不低于95%1病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5%醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%醫(yī)院感染漏報率≤5%清潔手術切口感染率≤%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質量目標（包括其他輔助科室）醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%檢查報告誤診率≤3%報告及時性≥95%大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周X光攝片甲片率≥90%廢片率≤%X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%大型X光機檢查陽性率≥70%患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%臨床化學室間質評全年平均及格（V