【正文】 （含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?！　】己朔椒ǜ倪M措施：　　（1）急診專業(yè)人員技能滿足工作需要。　?。?）法定傳染病報告率100％?！　】己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度備案?！　。?）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄?！　】己朔椒ǎ骸　。?）查看門診質控組織?！　。?）確保副高以上醫(yī)生出診率，正（副）主任醫(yī)師出診率≥50%?！　】己朔椒ǎ骸　。?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。　?。?）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主?！　。?）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范?！　】己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹鳌！　z查標準9:采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院　　考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日?！　z查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?！　】己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級醫(yī)師負責制，逐級負責，逐級請示?！　】己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備?！　】己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤?！　】己朔椒案倪M措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術?！　】己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。　　考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制?！　】己朔椒案倪M措施：各專業(yè)組制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療有效性和安全性切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。七、依法加強醫(yī)療技術管理遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進措施嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。：醫(yī)療質量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。2016年中醫(yī)院患者安全與醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案　　在新一輪醫(yī)療改革中，加強公立醫(yī)院精細化管理，保障患者安全和醫(yī)療質量持續(xù)提高是醫(yī)院管理的核心。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，切實做到全院聯(lián)動，加強醫(yī)院管理評價督導檢查組。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育牢固樹立質量安全意識，營造患者及醫(yī)療質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，醫(yī)療質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?！　z查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人?！　z查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實?！　】己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度?？疾橹饕笜耍骸　。?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；　?。?）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；　　（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時?！　。?）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作?！　「倪M措施：　?。?）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情?！　。?）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表?！　。?）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施?！　。?）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤主治醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表?！　「倪M措施：　　定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。　　改進措施：　?。?）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況?！　。?）專業(yè)隊伍相對穩(wěn)定，相對固定的醫(yī)護人員：當班醫(yī)師不少于50%，護士不少于40%，有條件主任應由副主任以上醫(yī)師擔任，護士長由主管護師以上人員擔任?！　】己朔椒ǎ嚎剖屹|控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況?！　「倪M措施：　　（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。　　檢查標準4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作?！　。?）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況?！　】己朔椒ǎ嘿|控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。　　改進措施：　?。?）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育?！　。?）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”?！　。?）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。　　改進措施：　　（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。　　考核方法與改進措施：　?。?）進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系?！　z查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。實行“危重程度評分”評價制度?！　】己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻?！　「倪M措施：　?。?）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施?！　】己朔椒ǎ翰榭聪嚓P法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施?！　。?）根據(jù)疾病的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范?！　。?）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒,布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。　?。?）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量?！　。?）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范?！　。?1）科室生物安全小組?！　。?）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求?！　。?）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。　　考核方法與改進措施：　?。?）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。　　考核方法與改進措施：　?。?）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。　?。?）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定?！　z查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評?！　。?）必須有本省相關臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。　　考核方法與改進措施：　?。?）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新?！　z查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?！　。?）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分?！　。?）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案?！　。?）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。　　改進措施：　?。?）加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要?！　「倪M措施：　?。?）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施?！　。?）每天科主任直接主持CT、常規(guī)X線、MRI診斷統(tǒng)一讀片。保證醫(yī)學影像資料的質量?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。　　檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意?！　。?）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案?！　。?）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案?！　。?）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。　?。?）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）堅持疑難病例或特殊病例讀圖制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度?！　z查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?！　z查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學超聲的服務滿意?！　。?）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核?！　z查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務?！　。?）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平?！　。?）做好周密安排，保障藥房2