【正文】 隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。④每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責上述工作。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理?！叭迸嘤?xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。②有考核體系及流程、有考核記錄。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。加強院務(wù)公開，公布藥物價格、各項醫(yī)療服務(wù)收費標準，設(shè)立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫(yī)。建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權(quán)宜。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。決定全院醫(yī)、護、技人員的年度培訓(xùn)計劃和方案，并對落實情況進行檢查。收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，分析、確診后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。加強人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。以上均制定管理標準及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。②制定相應(yīng)的風險管理制度、流程和規(guī)范。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。職工自覺履行好崗位職責?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。（2）抓好查對工作。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達到60%。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。C、圍手術(shù)期管理措施到位。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。（5）進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急危重癥患者搶救成功率較高。（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。臨床藥師數(shù)量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。嚴格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細節(jié)情況。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下： 1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。科室質(zhì)控小組職責如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、3意見薄，為病員送水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時 32 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時間≤48小時（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。（四）護理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率≥95％；基礎(chǔ)護理合格率≥95％危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3 病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％ 4 健康教育覆蓋率達到100% 7護理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理事故發(fā)生次數(shù)為零新護士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95% 13 病房床位與病房護士比例1： 14 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上病房 15 臨床一線護士占全院護士比例不低于95% 16 病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報率≤5％清潔手術(shù)切口感染率≤％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％一