【正文】 治③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí)1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （一） 質(zhì) 量 管 理 20分4，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)111132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1195．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11112：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理①術(shù)后未及時(shí)隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)②無識(shí)別標(biāo)志帶牌③患者交接時(shí)無記錄及簽字1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄111116（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。5%114. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%115. 無假冒偽劣藥品116. 藥品供應(yīng)滿足率≥95%117. 藥品收入占總收入比例≤40％118. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％119. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在35種177。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 “危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。（2）規(guī)范診療方案。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。 （6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。三、 管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 6六、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) 6七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 10內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 10急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 16麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 19檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 22藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 25血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 28醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 30輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 33病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 35八、 考核方法和獎(jiǎng)懲制度 37九、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 37十、 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法： 410醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 5目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 5目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程專家會(huì)診。 （3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。⑵抓好查對(duì)工作。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待111118。每個(gè)患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科① 大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書》報(bào)告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求11113：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分（一）質(zhì)量管理 26分6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率 要求傳染病漏報(bào)率≤10%，急診搶救成項(xiàng)率≥85%，急診病歷甲級(jí)率≥90%①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報(bào)率、急診搶救成功率、急診病歷甲級(jí)率達(dá)不到規(guī)定要求，1152．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24h不得少于2次，急、危、重癥患者隨時(shí)記錄，24h內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見①缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度③未落實(shí)臨床、醫(yī)技科室支持制度④急會(huì)診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限到達(dá)⑤病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求⑥無24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄211182．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)②未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時(shí)限查看患者④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng)⑤缺術(shù)后隨訪記錄111檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分4，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2112215，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施221（三）醫(yī)療安全30分12，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時(shí)的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可與