【正文】 得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。 改進措施：建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。 檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。 考核方法與改進措施：按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類，用量前20名的相對應比率不低于50％。 　　　　　　檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實驗室管理統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質控、保證質量。嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。 考核方法：查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案，預防和控制傳染病的措施。加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。 改進措施：嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。 改進措施：制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。 檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度并組織實施。在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前應履行告知義務。及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。 檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 考核方法：實地查看急救設備是否定位放置，查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案，現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 檢查標準7：嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。 考核方法：查看門診質控組織。查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。 檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。 考核方法：以實地查看考核為主。考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準4：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。二、手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進：（一）非手術科室 ；（二）手術科室；（三）門診；（四）急診 ；（五）ICU ；（六）感染性疾病 ；（七）臨床檢驗；（八）醫(yī)學影像；（九）藥事 ；（十）輸血；（十一）醫(yī)院感染；（十二）新生兒病室；（十三）護理 一、非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準1：實行患者病情評估制度。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應室、醫(yī)院感染控制，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。，實行院科二級負責制。二、體系，滿足健全質量管理組織質量管理與持續(xù)改進需要。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥。檢查標準6：按手術診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。病歷中詳細記載準確記錄。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。 檢查標準9： 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院。 三門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。配合院感染科做好院內感染預防和控制工作。 考核方法： 檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。 檢查標準4：建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。 檢查標準5：制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%監(jiān)護床位大于核定床位的1%固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準。 檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查、及時確診、合理治療，并按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診，遇有多處復合性創(chuàng)傷時應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理，危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救，凡應收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 考核方法：看標準、制度文件、查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。 改進措施：加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是主治醫(yī)24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。注意加強個人衛(wèi)生和防護。室內桌、椅、門把用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。 考核方法與改進措施：加強《傳染病疫情報告制度》和《方案》中“感染性疾病科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。 檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。 九藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。 考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質和2種藥品，現(xiàn)場詢問門診患者，查看100張?zhí)幏?。進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調配操作規(guī)程并懸掛于工作室醒目位置。 改進措施：制定控制措施、制度、考評標準等，藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。 檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定，藥庫中藥飲片標識清楚。每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。嚴把質量關，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。 檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。兼職人員責任到位，須達培訓要求。 檢查標準5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。 檢查標準8：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。 考核方法：查文件資料、原始資料；看病歷、考核醫(yī)務人員。 改進措施：完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務，人員手衛(wèi)生規(guī)范。 檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全。 考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預案。 檢查標準1：護理管理組織①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。 檢查標準2：護理人力資源管理①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價，有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。護理部每季實行護理工作大檢查1次。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。⑤保障監(jiān)護儀使用、管路消毒與滅菌的可靠性。檢查方法：查閱資料