【正文】 得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 改進措施：建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 考核方法與改進措施：按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類，用量前20名的相對應(yīng)比率不低于50％。 　　　　　　檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》科主任、護士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防和控制傳染病的措施。加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。 改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。 改進措施：制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度并組織實施。在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前應(yīng)履行告知義務(wù)。及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置，查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案，現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。 考核方法：查看門診質(zhì)控組織。查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。 考核方法：以實地查看考核為主。考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。二、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度?？己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進：（一）非手術(shù)科室 ；（二）手術(shù)科室；（三）門診；（四）急診 ；（五）ICU ；（六）感染性疾病 ；（七）臨床檢驗；（八）醫(yī)學(xué)影像；（九）藥事 ；（十）輸血；（十一）醫(yī)院感染；（十二）新生兒病室；（十三）護理 一、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術(shù)室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染控制，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。，實行院科二級負(fù)責(zé)制。二、體系，滿足健全質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。病歷中詳細(xì)記載準(zhǔn)確記錄。 考核方法及改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。 檢查標(biāo)準(zhǔn)9： 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院。 三門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。 考核方法： 檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%監(jiān)護床位大于核定床位的1%固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查、及時確診、合理治療，并按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診，遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理，危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?，凡?yīng)收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件、查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 改進措施：加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是主治醫(yī)24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。注意加強個人衛(wèi)生和防護。室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。 考核方法與改進措施：加強《傳染病疫情報告制度》和《方案》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。環(huán)境防護要達到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。 九藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品，現(xiàn)場詢問門診患者，查看100張?zhí)幏健＿M一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程并懸掛于工作室醒目位置。 改進措施：制定控制措施、制度、考評標(biāo)準(zhǔn)等，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定，藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。兼職人員責(zé)任到位，須達培訓(xùn)要求。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。 檢查標(biāo)準(zhǔn)8：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 改進措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。 考核方法：查文件資料、原始資料；看病歷、考核醫(yī)務(wù)人員。 改進措施：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù)，人員手衛(wèi)生規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。 考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預(yù)案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：護理管理組織①嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：護理人力資源管理①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價，有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。護理部每季實行護理工作大檢查1次。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。⑤保障監(jiān)護儀使用、管路消毒與滅菌的可靠性。檢查方法：查閱資料