【正文】 28。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。②制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 改進(jìn)措施：采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀(guān)察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等，能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。 改進(jìn)措施：加強(qiáng)危重病人的管理，制定危重病人上報(bào)制度并實(shí)施，護(hù)理人員掌握危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)危重病人的督導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、手術(shù)室、內(nèi)科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期巡視。⑥建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。④保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。②護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。各科室要開(kāi)通病人咨詢(xún)熱線(xiàn)，以滿(mǎn)足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實(shí)有效開(kāi)展。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。⑦密切觀(guān)察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。③護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床護(hù)理管理①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和督導(dǎo)檢查?？剖易龅饺沼谐椴?，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。 考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。有基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。各科室要根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)擬定專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。:1, :1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。 考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。②對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。 考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。③護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿(mǎn)意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒，備皮刀專(zhuān)人專(zhuān)用，一用一消毒。認(rèn)真做好空氣溫濕度、工作臺(tái)面、醫(yī)護(hù)人員手、紫外線(xiàn)消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測(cè)記錄。 改進(jìn)措施：定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。及時(shí)糾正疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患，保障安全?？己朔椒ǎ翰殚嗁|(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實(shí)情況。加強(qiáng)病房建設(shè)，達(dá)到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施：加強(qiáng)新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立新生兒急癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴(yán)格管理。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問(wèn)題。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、測(cè)試、問(wèn)卷調(diào)查。進(jìn)行整理，定期分析、反饋。開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及MRSA的監(jiān)測(cè)工作，高度重視MRSA監(jiān)測(cè)，深入ICU、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。 改進(jìn)措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度，滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。 考核方法：實(shí)地檢查考核。有些科室洗手設(shè)施有待改善。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。 考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。在醫(yī)院感染專(zhuān)欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。 改進(jìn)措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線(xiàn)檢查、指導(dǎo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況，控制在以下標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%，醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查率90%，力爭(zhēng)≥96%，清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，清潔手術(shù)切口感染率≤%。逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。 改進(jìn)措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問(wèn)題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人員及感染管理部門(mén)意見(jiàn)，爭(zhēng)取三區(qū)劃分合理。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專(zhuān)業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。專(zhuān)職人員分工明確、各負(fù)其責(zé)、持證上崗。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。 改進(jìn)措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。  十一、醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)同意，備案并記入病歷，用血量超過(guò)1600毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門(mén)批準(zhǔn)。輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。 改進(jìn)措施：輸血前做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時(shí)后銷(xiāo)毀，做好一次性器材的銷(xiāo)毀記錄。貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精）并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。 改進(jìn)措施：制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、成分輸血比例≥90%的質(zhì)量指標(biāo)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 考核方法：醫(yī)務(wù)科定期抽查輸血病例，輸血科室備案。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要。每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。 考核方法：查看委員會(huì)、職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法、文件及資料、教育和培訓(xùn)記錄。每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見(jiàn)，研究整改措施。加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門(mén)的服務(wù)滿(mǎn)意度不斷提高。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。 考核方法：查看科室滿(mǎn)意度檔案。加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類(lèi)定位整齊存放。 檢查標(biāo)準(zhǔn)8：不使用非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門(mén)對(duì)特殊藥品的管理情況。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。 改進(jìn)措施：要求處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、使用藥品通用名稱(chēng)，注明臨床診斷并與用藥相符，醫(yī)師簽字與留樣相符，藥師簽名不缺項(xiàng)，處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。臨床藥師提供合理用藥咨詢(xún)、積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄。定期編印臨床藥物信息，紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期，介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問(wèn)題。進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程、加大臨床合理用藥干預(yù)措施、配合開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。 改進(jìn)措施：建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專(zhuān)職臨床藥師13名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專(zhuān)業(yè)。提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)、制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過(guò)新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。 考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況，查看控制措施、制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等，查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息，監(jiān)測(cè)的記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。改進(jìn)措施：建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)。處方合格率≥９５％。加強(qiáng)咨詢(xún)藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢(xún)服務(wù)水平。 改進(jìn)措施：門(mén)診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊如傷、殘病人服務(wù)的措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。藥劑科主任具備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)管理專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專(zhuān)業(yè)中級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。 考核方法與改進(jìn)措施：成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度落實(shí)崗位操作規(guī)程。每半年召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議、對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 改進(jìn)措施：建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿(mǎn)意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。加強(qiáng)影像專(zhuān)業(yè)人員的防