【正文】 操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓記錄⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范11111，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施2，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用1項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學習《條例》記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故1111214“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行①未按流程要求確認診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，③臨時改變診療方案時未按程序要求進行2112，增加工作的危機感和機敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，112“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，12“新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，12，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權(quán)益項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：。簽訂手術(shù)麻醉同意書。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃、員工的培訓規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉③未開展新技術(shù)新業(yè)務工作培訓④無開展新技術(shù)、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項目⑥無科室工作統(tǒng)計資料211211（二）醫(yī)療規(guī)范 25分7，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓情況記錄3313，有督查記錄及處理措施①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施127，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動④科室存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進⑤缺完善的實驗室信息系統(tǒng)1114，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理2112，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者①未進行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度1111112：術(shù)中應監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平①缺全員質(zhì)量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達不到規(guī)定要求，⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務工作培訓⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目⑧缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料11121211 項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準 得分（二）醫(yī)療規(guī)范 24分81 1．有醫(yī)務科（設(shè)專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室212114：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。15%（十）抗菌藥物管理121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤40%122. 門診患者抗菌藥物處方比例≤20%123. 住院患者抗菌藥物使用率≤60%124. 使用限制級抗菌藥物微生物送檢率≥50%125. 使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率≥80%126. 抗菌藥物使用強度≤40DDD127. Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例≤30%128. %（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）129. I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間≤24小時130. 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%七、 科室質(zhì)量考核標準住院部各科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1112“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。 5目標五：提高用藥安全。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。①手術(shù)安全核查、風險評估表②手術(shù)部位未標識③手術(shù)部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)兒系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應用①缺“急危重癥患者處理應急預案”②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話①對告知內(nèi)容不了解， ②未落實告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術(shù)前談話及簽字，1128。有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務項目清單②不能提供24h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序⑥缺實驗項目應用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責要求③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11113藥劑科主持藥事委員會日常工作，定