【正文】 操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范11111，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施2，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用1項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故1111214“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變診療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，③臨時(shí)改變診療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行2112，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，112“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，12“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，12，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點(diǎn)考核：。簽訂手術(shù)麻醉同意書。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目⑥無科室工作統(tǒng)計(jì)資料211211（二）醫(yī)療規(guī)范 25分7，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄3313，有督查記錄及處理措施①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施127，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng)④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)1114，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理2112，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn)⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度1111112：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級水平①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料11121211 項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分（二）醫(yī)療規(guī)范 24分81 1．有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室212114：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。15%（十）抗菌藥物管理121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤40%122. 門診患者抗菌藥物處方比例≤20%123. 住院患者抗菌藥物使用率≤60%124. 使用限制級抗菌藥物微生物送檢率≥50%125. 使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率≥80%126. 抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD127. Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%128. %（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）129. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)130. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)住院部各科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1112“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識病人的一種手段。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 5目標(biāo)五：提高用藥安全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) （1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（4）分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度1次，并督促整改。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。 對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)兒系統(tǒng)滿分為100分，評價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話①對告知內(nèi)容不了解， ②未落實(shí)告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，1128。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11113藥劑科主持藥事委員會日常工作，定