【正文】 帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 “危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。 告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 六、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率≥93％ 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3. 平均住院日≤10天4. 住院藥品費(fèi)用比例≤45%5. 入院病人三日確診率≥90%6. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天7. 入出院診斷符合率≥95％8. 手術(shù)前后診斷符合率≥95％9. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％10. 符合重癥評(píng)估患者≥30%11. 急危重癥搶救成功率≥85％12. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 13. 住院病人死亡率≤%14. 出院病人一周內(nèi)電話隨訪率100%15. 三級(jí)以上手術(shù)率≥30%16. 無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％17. 甲級(jí)病案率≥90％（無丙級(jí)病案）18. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故19. 三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰20. 醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰21. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％22. 不良事件報(bào)告率≥20件/百床/年23. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤30分鐘24. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）25. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平26. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值27. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用28. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％29. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％30. 法定傳染病報(bào)告率100％31. 社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例≥20%32. 本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥50%33. 住院病人滿意度≥90%34. 職工對(duì)行政職能部門滿意度≥90%35. 投訴按時(shí)反饋率≥90%36. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%37. “住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥90%（二）急診38. 急救物品完好率100％39. 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥70%40. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)41. 需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率≥70%（三）門診42. 處方合格率≥95％43. 門診病歷書寫格式合格率≥90％44. 門診與出院診斷符合率≥90％45. 門診基本藥物使用比例≥40%46. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％47. 掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘48. 門診病人滿意度≥90%（四）護(hù)理49. 臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%50. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）51. 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）52. 護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率≥90%53. 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％54. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5%55. 護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥95％56. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％57. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％58. 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）59. 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤60. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零61. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%62. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%63. 病房床位與病房護(hù)士比例1：64. 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比≥:165. 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比≥3:166. 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)≤867. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%68. 護(hù)士每年離職率≤10%69. 護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%（五）醫(yī)院感染70. 手衛(wèi)生依從性≥60%71. 洗手正確率≥90%72. 醫(yī)院感染率≤10％73. 手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)≤%74. 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％75. 無菌手術(shù)切口感染率≤％76. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％77. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：78. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%79. 檢查報(bào)告誤診率≤3％80. 報(bào)告及時(shí)性≥95%81. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)82. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）2448小時(shí)83. B超檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)84. 胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)85. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告86. B超檢查陽性率≥70%87. B超檢查與主要診斷符合率≥90%88. 放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)89. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％90. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥80%（七）放射科：92. Ｘ光攝片甲片率≥80％93. 廢片率≤1%94. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥94％95. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率≥50％96. CT檢查與主要診斷符合率≥90％97. CT檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)98. CT檢查陽性率≥60%99. MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)100. MRI檢查陽性率≥70%101. MRI檢查與主要診斷符合率≥90%（八）檢驗(yàn)科：102. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）103. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)104. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）105. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％106. 三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘107. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%108. 報(bào)告單審核率達(dá)100%109. 成分輸血比例≥85%110. 輸血適應(yīng)癥合格率≥90%（九）藥劑科：111. 處方復(fù)核率達(dá)到100％112. 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000113. 中藥處方飲片誤差≤177。5%114. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%115. 無假冒偽劣藥品116. 藥品供應(yīng)滿足率≥95%117. 藥品收入占總收入比例≤40％118. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％119. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在35種177。15%（十）抗菌藥物管理121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤40%122. 門診患者抗菌藥物處方比例≤20%123. 住院患者抗菌藥物使用率≤60%124. 使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥50%125. 使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥80%126. 抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD127. Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%128. %（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）129. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)130. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)住院部各科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1112“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，114，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目11（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委?