【正文】 殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：特殊藥物的管理、提高用藥安全。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查旳規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鉀等）肌肉松馳劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。 在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 “危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急、危重癥患者。 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生。 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施跌倒、墜床、防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓痛防范制度與措施。 落實(shí)壓搭診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。 告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（1） 臨床醫(yī)療質(zhì)量類指標(biāo)1. 入出院診斷符合率≥95%2. 手術(shù)前后診斷符合率≥95%3. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥80%4. 急危重癥搶救成功率≥85%5. 出院病人2周內(nèi)電話隨訪率100%6. 住院病人治愈好轉(zhuǎn)率≥90%7. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%8. I類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物≤30%9. % (剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）10. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)11. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥80%12. 住院患者抗菌藥物使用率≤60%13. 治療性抗菌藥物使用病原微生物送檢率≥30%14. 甲級(jí)病案率≥90% (無(wú)丙級(jí)病案）15. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥90%16. 法定傳染病報(bào)告率100%17. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘18. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%19. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%20. 本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥30%（2） 臨床醫(yī)療安全、服務(wù)類指標(biāo)21. 不良事件報(bào)告率≥20件/百床/年22. 急救藥品完好率100%23. 危急值報(bào)告率100%24. 腕帶佩戴率100%25. 核心醫(yī)療制度執(zhí)行率100%26. 非預(yù)期壓瘡發(fā)生率027. 患者跌倒、墜床發(fā)生率028. 導(dǎo)管意外滑脫率029. 非計(jì)劃再手術(shù)報(bào)告率100%30. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%31. 手術(shù)安全核查率100%32. 患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度≥90%33. 患者身份識(shí)別及查對(duì)制度落實(shí)率100%34. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；35. 高危患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%36. 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故37. 三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰38. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%（3） 臨床科室效率類指標(biāo)39. 病床使用率≤93％、≥85%,40. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年41. 平均住院日≤42. 住院藥品比例≤25%43. 入院病人三日確診率≥90%44. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天45. 投訴按時(shí)反饋率≥90%46. 職工對(duì)行政職能部門(mén)滿意度≥90%47. 單病種付費(fèi)完成率≥6048. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用49. 臨床路徑完成率≥70%（四）醫(yī)院感染控制類指標(biāo)50. 手衛(wèi)生依從性≥95%51. 洗手正確率≥95%52. 醫(yī)內(nèi)感染發(fā)病率≤8%≤%54. 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%55. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%56. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%57. —次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%58. 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率≤5%、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率≤20%、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率≤10。(五）急診59. 急救物品完好率100%60. 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥90%61. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)62. 需急診會(huì)診患者，10分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率≥90%(六)門(mén)診63. 處方合格率≥95%64. 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95%】65. 門(mén)診與出院診斷符合率≥90%66. 門(mén)診抗菌藥物使用比例≤20%67. 普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%68. 掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘69. 門(mén)診病人滿意度≥90%（七）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：70. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%71. 檢查報(bào)告誤診率≤3%72. 報(bào)告及時(shí)性≥95%73. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)74. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤3 0分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24—48小時(shí)75. 彩超檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)76. 胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤72小時(shí)77. 彩超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告78. 彩超檢查陽(yáng)性率≥70%79. 彩超檢查與主要診斷符合率≥90%80. 放射科平片出報(bào)告：急診30分鐘；平診2小時(shí)81. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%82. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周83. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%（八）放射科：84. X光攝片甲片率≥80%85. 廢片率≤1％86. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥94%87. 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%88. CT檢查與主要診斷符合率≥90%89. CT檢查預(yù)約時(shí)間≤24小吋90. CT檢查陽(yáng)性率≥60%91. MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)92. MRI檢查陽(yáng)性率≥60%93. MRI檢查與主要診斷符合率≥90%（九）檢驗(yàn)科：94. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格95. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)96. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格97. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%98. 細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查到出具結(jié)果≤5天99. 報(bào)告單審核率達(dá)100%（十）輸血科100. 成分輸血比例≥ 100%101. 輸血適應(yīng)癥合格率≥95%102. 輸血申請(qǐng)單審核率100%103. 大量輸血審核率100%104. 血液出入庫(kù)登記完整率100%（十一）藥物合理應(yīng)用：105. 處方復(fù)核率達(dá)到100%106. 調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000107. 藥品供應(yīng)滿足率≥95%108. 藥品收入占總收入比例≤25%109. 采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在35種以下110. 住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD以下。七、臨床醫(yī)技科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及措施內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(一)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（10分）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織（2分）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃與總結(jié)（2分）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2分）科室管理組織活動(dòng)情況（2分）質(zhì)量與安全教育及培訓(xùn)（2分）(二）核心醫(yī)療制度管理(30 分）首診負(fù)責(zé)制（3分）三級(jí)醫(yī)師查房（3分）值班及交接班（2分）會(huì)診制度（4分）急會(huì)診（1分）院內(nèi)會(huì)診（1分）外出會(huì)診（1分）邀請(qǐng)外院專家會(huì)診（1分）疑難危重病例討論（3分）急危重患者搶救制度（3分）查對(duì)制度（2分）危急值報(bào)告制度（2分）術(shù)前病例討論制度（2分）死亡病例討論（2分）抗菌藥物分級(jí)管理制度（2分）分級(jí)護(hù)理制度（2分）（三）依法執(zhí)業(yè)（5分）各科人員應(yīng)具有資格(四）醫(yī)療服務(wù)管理(15 分入院制度（2分）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度（3分）出院制度（2分）隨訪管理（2分）患者合法權(quán)益（3分）保護(hù)患者隱私權(quán)（3分）(五）患者安全管理(20)患者身份識(shí)別（3分）醫(yī)務(wù)人員有效溝通（2分）危急值報(bào)告（5分）醫(yī)療不良事件報(bào)告（5分）規(guī)范特殊用藥管理，提高用藥安全(2分）防范患者跌倒、墜床等意外事件（1分）防范患者壓瘡發(fā)生（1分）患者參與醫(yī)療安全（1分）（六）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理(10 分）手術(shù)資格準(zhǔn)入（4)手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)（2分）能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)（2分）高風(fēng)險(xiǎn)操作準(zhǔn)入（3分）新技術(shù)準(zhǔn)入（3分）(七）病種管理（10分）手術(shù)科室住院重點(diǎn)手術(shù)（3分）非手術(shù)科室住院重點(diǎn)疾?。?分）單病種質(zhì)量管理（4分）(八）臨床路徑管理（10分）入徑率、完成率(九）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)(100 分）病情評(píng)估制度（5分）臨床診療指南操作技術(shù)規(guī)范（10分）臨床診療指南操作技術(shù)規(guī)范(5分）選擇適宜的臨床檢查（5分）高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)（10分）住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理（5分）診療方案上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)（5分）多學(xué)科綜合治療（5分）疑難危重惡性腫瘤（）惡性腫瘤（）合理用藥管理（30分）抗菌藥物管理（10分）激素的合理使用（5分）腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的合理使用（5分）血液制品的合理使用（5分）抗腫瘤藥物的合理使用（5分）合理用血管理（10分）縮短平均住院日管理（10)住院超30天患者的管理（5分）平均住院日管理（5分）病歷書(shū)寫(xiě)管理（20)(10） 傳染病報(bào)告管理（10分）按傳染病管理制度執(zhí)行（十一）科室應(yīng)急管理（20分）各種應(yīng)急預(yù)案人員替代管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療投訴及糾紛（十二）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（5分）按時(shí)參加院內(nèi)、科內(nèi)學(xué)習(xí)（十三）醫(yī)院感染管理(15 分）手衛(wèi)生管理職業(yè)暴露管理多重耐藥管理（十四）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）術(shù)前管理（55分）患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度（5）制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案（5分）患者手術(shù)前履行知情同意（10分）重大手術(shù)報(bào)告審批（5分）急診手術(shù)管理（5分）手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素管理（10分）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理（5分）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理（10分）術(shù)中管理（15分）手術(shù)安全核查（10分）術(shù)中輸血管理（5分）