【正文】 標(biāo)與具體措施 根據(jù)海南省衛(wèi)生廳規(guī)定 的相關(guān)指標(biāo)及全院前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)據(jù)制定醫(yī)院質(zhì)量安全總體指標(biāo)（見附件 1）。 要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本室的病歷質(zhì) 量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。根據(jù)各科前三年實(shí) 際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（見附件 2）。通過臨床路徑與單病種工作的推行，在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日。 住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥ 90%，無丙級(jí)病歷 。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷 1 份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定） 50 元，丙級(jí)病歷 1 份扣 500 元，丟失病歷 1 份扣 1000 元。 門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)科；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，問題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛 鉤。門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 鼓勵(lì)各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方 案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核?？己撕细衤室?100%，年終有質(zhì) 量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。 檢驗(yàn)科： （ 1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄年細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥ 80%。 （ 2）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和管理制度有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。 （ 3）二甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。 功能科： （ 1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 （ 3） B 超診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 （ 4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。 （ 5）全面開展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。 放射科： （ 1）大型 X 光機(jī)檢查陽性率≥ 60%。 （ 2） CT 檢查陽性率≥ 60%，并有記錄。 （ 3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （ 4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。 （ 5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。 實(shí)施時(shí)間： 1） 在分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)與各科質(zhì)量管理小組聯(lián)系，每半年一次不定期到臨床科室了解醫(yī)療質(zhì)量問題，檢查督促其規(guī)則制度執(zhí)行情況。 2）（ 1）醫(yī)療質(zhì)量每月進(jìn)行一次檢查，重點(diǎn)抓住以下幾點(diǎn)： ① 重點(diǎn)制度落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、查房制度、交接班制度等。 ② 、重點(diǎn)科室：急診科、各種重癥監(jiān)護(hù)中心、產(chǎn)科、手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科。 ③ 、重點(diǎn)人群：新分配（調(diào)入）者、住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修人員及實(shí)習(xí)醫(yī)師（護(hù)生）。 ④ 、重點(diǎn)時(shí)間：節(jié)假日、工作繁忙或閑時(shí)及夜間。 ⑤ 、重點(diǎn)病人：疑難、危重、急診病人。 ⑥ 、重點(diǎn)問題事件：醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故處理及總結(jié)與工作改進(jìn)。 （ 2）每個(gè)季度對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指 標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)。 3）每季度末對(duì)檢查結(jié)果及有關(guān)質(zhì)量信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析、反饋并發(fā)放到于各相關(guān)科室。 四 、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果及每季度對(duì)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，及時(shí)反饋到各個(gè)科室并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì) 量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。（考核方法： 。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月按檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，并向醫(yī)院提出各科室考核結(jié)果以便與績校工資或獎(jiǎng)金掛鉤。 ：優(yōu)≥ 92 分；合格 8592 分；不合格＜ 85分。） ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 2021 年 01 月 10 日 昌醫(yī)字 [2021]3 號(hào) 關(guān)于印發(fā) 《 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》 的通知 各科室： 為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，結(jié)合 2021 年工作情況，特制定《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 管理和持續(xù)改進(jìn)方案》?，F(xiàn)將其印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。 特此通知 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 二 O 一二年一月八日 附：《 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 和 持續(xù)改進(jìn)方案 一、醫(yī)院總體質(zhì)量與安全目標(biāo)： （ 1）為了推動(dòng)我院質(zhì)量安全工作。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等醫(yī)院水平。 （ 2）強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量意識(shí)和安全服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，逐步推行病種質(zhì)量管理，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，制定我院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案。 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種與臨床路徑質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 二 、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制 、全過程控制，建立完善質(zhì)量管理體系。 （ 1）、醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì) （ 2）、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì) （ 3）、病案管理委員會(huì) （ 4）、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) （ 5）、藥事管理委員會(huì) （ 6）、學(xué)術(shù)管理委員會(huì) （ 7）、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì) （ 8）、輸血管理委員會(huì) （二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí) 所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。 各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。 制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī) 院管理，參與醫(yī)院管理。 （三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。 基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科員組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。 中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理。院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理，藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。高層質(zhì)量 管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。 三 、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)與具體措施 根據(jù)海南省衛(wèi)生廳規(guī)定的相關(guān)指標(biāo)及全院前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)據(jù)制定醫(yī)院質(zhì)量安全總體指標(biāo)（見附件 1）。 要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù) 常規(guī)和特殊 治療操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（見附件 2）。通過臨床路徑與單病種工作的推行，在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日。 住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲 級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥ 90%，無丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷 1 份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定） 50 元，丙級(jí)病歷 1 份扣 500 元，丟失病歷 1 份扣 1000 元。 門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)科；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科 每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，問題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 鼓勵(lì)各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工 作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小 結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核?？己撕细衤室?100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。 檢驗(yàn)科： （ 1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄年細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥ 80%。 （ 2）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾 病的登記報(bào)告和管理制度有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。 （ 3）二甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。 功能科： （ 1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 （ 3） B 超診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 （ 4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。 （ 5）全面開展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。 放射科： （ 1）大型 X 光機(jī)檢查陽性率≥ 70%。 （ 2） CT 檢查陽性率≥ 70%，并有記錄。 （ 3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （ 4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。 （ 5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。 實(shí)施時(shí)間： 1）在分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)與各科質(zhì)量管理小組聯(lián)系，每半年一次不定期到臨床科室了解醫(yī)療質(zhì)量問題，檢查督促其規(guī)則制度執(zhí)行情況。 2）（ 1）醫(yī)療質(zhì)量每月進(jìn)行一次檢查，重點(diǎn)抓住以下幾點(diǎn)： ① 重點(diǎn)制度落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、查房制度、交接班制度等。 ② 、重點(diǎn)科室：急診科、各種重癥監(jiān)護(hù)中心、產(chǎn)科、手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科。