【正文】 所需物品，藥品和急救設(shè)備，固定位置，定期檢查維護(hù)，及時補(bǔ)充和更換。總5分，每項(xiàng)1分。實(shí)行剖宮產(chǎn)由具備婦產(chǎn)科高年主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定，手術(shù)責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備婦產(chǎn)科主治醫(yī)師以上職稱；健全助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量管理的制度體系；對產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行管理（節(jié)假日、交接班和夜間的產(chǎn)科質(zhì)量管理、臨產(chǎn)前后、剖宮產(chǎn)手術(shù)前后的監(jiān)護(hù)等）；有各種應(yīng)急措施和救治方案、危重孕產(chǎn)婦搶救工作流程和危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案，縮短急救反應(yīng)時間，提高產(chǎn)科急救能力；有剖宮產(chǎn)手術(shù)報(bào)告制度并進(jìn)行控制。九、剖宮產(chǎn)實(shí)施符合質(zhì)量控制?？?分。總4分，每項(xiàng)1分。有HBV、HIV、梅毒螺旋體等感染孕產(chǎn)婦母嬰阻斷買施方案；有規(guī)范開展母嬰阻斷工作制度及工作流程；有檢測、咨詢、干預(yù)、隨訪的服務(wù)工作流程；為HIV感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童提供抗病毒藥物應(yīng)用、安全助產(chǎn)、兒童定期隨訪與檢測，嬰兒早期診斷的血標(biāo)本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)等服務(wù)和干預(yù)措施；為梅毒螺旋體感染孕產(chǎn)婦提供規(guī)范梅毒治療，為其所生兒童提供預(yù)防性治療及梅毒螺旋體感染狀況監(jiān)測；為HBV感染孕產(chǎn)婦所生兒童在出生后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白及定期接種乙肝疫苗；HBV、HIV感染孕產(chǎn)婦母嬰阻斷實(shí)施率100% ；科室對母嬰阻斷有記錄、總結(jié)、分析。六、為HBV、HIV、梅毒螺旋體等感染孕產(chǎn)婦實(shí)施母嬰阻斷?？?0分，每項(xiàng)2分。有診療規(guī)范及操作規(guī)范；按照診療規(guī)范及操作規(guī)范進(jìn)行診療及操作；（1）掌握產(chǎn)前檢查及正常分晚的處理技術(shù)；（2）高危妊娠的篩查、診斷、處理；（3）產(chǎn)科急危重癥的早期識別；（4）產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正碑測量及估計(jì)出血量等。四、按照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。總8分，每項(xiàng)2分。醫(yī)院建立分晚風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警機(jī)制；科室建有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞搶救流程與措施；助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)警要求；有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄。二、建立分晚風(fēng)險(xiǎn)菅理和預(yù)警機(jī)制，碑保所開展的助產(chǎn)技術(shù)項(xiàng)目安全、有效、適宜。總10分，每項(xiàng)2分。，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。20分，每小項(xiàng)5分。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。七、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)及整改措施。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。明碑有效濃度范圍、物品浸泡時間等。總15分，每項(xiàng)不足扣2分。無推矮現(xiàn)象。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持?？?0分，每小項(xiàng)2分。、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提局狀態(tài)。、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。四、醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理?！?0%。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程?？?0分，每小項(xiàng)2分。三、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。:1 ,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到 :1。二、重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?？?5分。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。，履行崗位職責(zé)。、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。十六、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。（4）急診高?；颊呤兆≡罕壤ǎ?（5）急診高危患者（符合住院指征的上消化道出血、肝昏迷、暴發(fā)性腦脊髓膜炎（混合型重癥肺結(jié)核、咳血、氣胸、急性呼吸衰竭）在“綠色通道”平均停留時間 60分鐘。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。總10分，每項(xiàng)5分。，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。，熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。、基本知識和操作技能。，方便查詢。十四、醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正摘使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能?？?分，每小項(xiàng)1分。，綠色通道暢通?？?0分，每小項(xiàng)5分。十一、為急危重癥患者建立住院/手術(shù)的“綠色通道”，有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房。、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。、分診制度并落實(shí)?？?分，每小項(xiàng)1分。，保障急危重癥患者得到及時救治。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。，及時妥善處置。1 .有急診留觀患者的管理制度與流程。八、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。、及時、有效的救治體系。七、對重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。、臨床科室、醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程?？?分，每小項(xiàng)1分。，保障患者得到連貫搶救。，有急診科與120等急救中心、區(qū)域內(nèi)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。總5分，每小項(xiàng)1分?！?4小時7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（含搶救）服務(wù)流程。，技能考核合格；四、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。，有記錄。，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求有考核記錄。三、急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（在崗≥70%）。急診醫(yī)師以主治醫(yī)師以上職稱為主體（在崗≥70%）?？?分，每小項(xiàng)1分。，滿足急診危重病人搶救需要。、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時服務(wù)。、設(shè)備設(shè)施參照《急診科建設(shè)與管理指南（試行》〉和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核要點(diǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)得分總分合計(jì)一、急診科布局、設(shè)備設(shè)施參照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。七、臨床醫(yī)技科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及措施內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(一)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（10分）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織（2分）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃與總結(jié)（2分）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（2分）科室管理組織活動情況（2分）質(zhì)量與安全教育及培訓(xùn)（2分）(二）核心醫(yī)療制度管理(30 分）首診負(fù)責(zé)制（3分）三級醫(yī)師查房（3分）值班及交接班（2分）會診制度（4分）急會診（1分）院內(nèi)會診（1分）外出會診（1分）邀請外院專家會診（1分）疑難危重病例討論（3分）急危重患者搶救制度（3分）查對制度（2分）危急值報(bào)告制度（2分）術(shù)前病例討論制度（2分）死亡病例討論（2分）抗菌藥物分級管理制度（2分）分級護(hù)理制度（2分）（三）依法執(zhí)業(yè)（5分）各科人員應(yīng)具有資格(四）醫(yī)療服務(wù)管理(15 分入院制度（2分）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度（3分）出院制度（2分）隨訪管理（2分）患者合法權(quán)益（3分）保護(hù)患者隱私權(quán)（3分）(五）患者安全管理(20)患者身份識別（3分）醫(yī)務(wù)人員有效溝通（2分）危急值報(bào)告（5分）醫(yī)療不良事件報(bào)告（5分）規(guī)范特殊用藥管理，提高用藥安全(2分）防范患者跌倒、墜床等意外事件（1分）防范患者壓瘡發(fā)生（1分）患者參與醫(yī)療安全（1分）（六）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理(10 分）手術(shù)資格準(zhǔn)入（4)手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)（2分）能力評價(jià)與再授權(quán)（2分）高風(fēng)險(xiǎn)操作準(zhǔn)入（3分）新技術(shù)準(zhǔn)入（3分）(七）病種管理（10分）手術(shù)科室住院重點(diǎn)手術(shù)（3分）非手術(shù)科室住院重點(diǎn)疾病（3分）單病種質(zhì)量管理（4分）(八）臨床路徑管理（10分）入徑率、完成率(九）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)(100 分）病情評估制度（5分）臨床診療指南操作技術(shù)規(guī)范（10分）臨床診療指南操作技術(shù)規(guī)范(5分）選擇適宜的臨床檢查（5分）高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)（10分）住院診療活動質(zhì)量管理（5分）診療方案上級醫(yī)師核準(zhǔn)（5分）多學(xué)科綜合治療（5分）疑難危重惡性腫瘤（）惡性腫瘤（）合理用藥管理（30分）抗菌藥物管理（10分）激素的合理使用（5分）腸內(nèi)外營養(yǎng)的合理使用（5分）血液制品的合理使用（5分）抗腫瘤藥物的合理使用（5分）合理用血管理（10分）縮短平均住院日管理（10)住院超30天患者的管理（5分）平均住院日管理（5分）病歷書寫管理（20)(10） 傳染病報(bào)告管理（10分）按傳染病管理制度執(zhí)行（十一）科室應(yīng)急管理（20分）各種應(yīng)急預(yù)案人員替代管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療投訴及糾紛（十二）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（5分）按時參加院內(nèi)、科內(nèi)學(xué)習(xí)（十三）醫(yī)院感染管理(15 分）手衛(wèi)生管理職業(yè)暴露管理多重耐藥管理（十四）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）術(shù)前管理（55分）患者病情評估與術(shù)前討論制度（5）制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案（5分）患者手術(shù)前履行知情同意（10分）重大手術(shù)報(bào)告審批（5分）急診手術(shù)管理（5分）手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素管理（10分）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估管理（5分）手術(shù)部位標(biāo)識管理（10分）術(shù)中管理（15分）手術(shù)安全核查（10分）術(shù)中輸血管理（5分）術(shù)后管理（30分）手術(shù)記錄及術(shù)后醫(yī)囑（5分）手術(shù)離體標(biāo)本管理（5分）術(shù)后醫(yī)療護(hù)理管理（5分）手術(shù)關(guān)發(fā)癥預(yù)防管理（5分）非計(jì)劃再手術(shù)管理（10分）備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為260分，評價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第十三項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為360分，評價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第十四項(xiàng)。 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（1） 臨床醫(yī)療質(zhì)量類指標(biāo)1. 入出院診斷符合率≥95%2. 手術(shù)前后診斷符合率≥95%3. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥80%4. 急危重癥搶救成功率≥85%5. 出院病人2周內(nèi)電話隨訪率100%6. 住院病人治愈好轉(zhuǎn)率≥90%7. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%8. I類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物≤30%9. % (剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）10. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≤24小時11. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥80%12. 住院患者抗菌藥物使用率≤60%13. 治療性抗菌藥物使用病原微生物送檢率≥30%14. 甲級病案率≥90% (無丙級病案）15. “住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥90%16. 法定傳染病報(bào)告率100%17. 院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘18. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%19. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%20. 本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥30%（2） 臨床醫(yī)療安全、服務(wù)類指標(biāo)21. 不良事件報(bào)告率≥20件/百床/年22. 急救藥品完好率100%23. 危急值報(bào)告率100%24. 腕帶佩戴率100%25. 核心醫(yī)療制度執(zhí)行率100%26. 非預(yù)期壓瘡發(fā)生率027. 患者跌倒、墜床發(fā)生率028. 導(dǎo)管意外滑脫率029. 非計(jì)劃再手術(shù)報(bào)告率100%30. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估率100%31. 手術(shù)安全核查率100%32. 患者對醫(yī)護(hù)工作滿意度≥90%33. 患者身份識別及查對制度落實(shí)率100%34. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；35. 高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估率100%36. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故37. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰38. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%（3） 臨床科室效率類指標(biāo)39. 病床使用率≤93％、≥85%,40. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年41. 平均住院日≤42. 住院藥品比例≤25%43. 入院病人三日確診率≥90%44. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天45. 投訴按時反饋率≥90%46. 職工對行政職能部門滿意度≥90%47. 單病種付費(fèi)完成率≥6048. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用49. 臨床路徑完成率≥70%（四）醫(yī)院感染控制類指標(biāo)50. 手衛(wèi)生依從性≥95%51. 洗手正確率≥95%52. 醫(yī)內(nèi)感染發(fā)病率≤8%≤%54. 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%55. 無菌手術(shù)切口感染率≤%56. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%57. —次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%58. 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率≤5%、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率≤20%、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率≤10。