【正文】 方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分91．醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存急診病歷及反應標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度1111111122 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程132283．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達。急診科醫(yī)師應是急診?？婆嘤柡细?、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。①手術安全核查、風險評估表②手術部位未標識③手術部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。①科室未制定常規(guī)手術操作規(guī)范②術中出現(xiàn)意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作③未落實術中查對制度④手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷11112：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術后未及時隨訪②未進行并發(fā)癥的預防控制③出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實病房與手術室之間檢查與交接制度①運送患者時未進行確認②無識別標志帶牌③患者交接時無記錄及簽字1風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字，②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外）③未簽訂手術麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經(jīng)科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單①科室未制定手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術范圍③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權限范圍手術④醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單11114：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（六）圍手術期管理制度20分5科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學科當前進展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進行討論及記錄111116（適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內(nèi)容④無開展新技術新業(yè)務工作培訓⑤無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目11（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。5%114. 制劑檢驗合格率達100%115. 無假冒偽劣藥品116. 藥品供應滿足率≥95%117. 藥品收入占總收入比例≤40％118. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤50％119. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤40％120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在35種177。 護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。 藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務的透明度。 落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1:。 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。 “危急值”項目涉及的科室至少應包括有：檢驗科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。 建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。 只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。五、 住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。（2）規(guī)范診療方案。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。職工自覺履行好崗位職責。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術和重要治療要親自參加。 （6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯ＮＶ夭∪藨校孩佼斍暗闹饕獑栴}；②解決主要問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（7）處方書寫合格。（