【正文】 治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標準 具體考核評分標準見附件。10 術后病人復查復診預約率達到60%。26 抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 32 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時間≤48小時（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報 4告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑵抓好查對工作。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。職工自覺履行好崗位職責。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、3意見薄，為病員送水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關職能部門。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。醫(yī)務科質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)務科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。（3）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下： 1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。第四篇：《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》XX縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核檢查細節(jié)情況。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。嚴格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。臨床藥師數(shù)量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（三）藥品供應滿足臨床需要。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（四）提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。急危重癥患者搶救成功率較高。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。同時，不得向患者收取相關費用。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。按規(guī)定進行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃?）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。C、圍手術期管理措施到位。（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9年護理事故發(fā)生次數(shù)為零1新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%1技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%1病房床位與病房護士比例1：1優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋80%以上病房1臨床一線護士占全院護士比例不低于95%1病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5%醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%醫(yī)院感染漏報率≤5%清潔手術切口感染率≤%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%檢查報告誤診率≤3%報告及時性≥95%大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周X光攝片甲片率≥90%廢片率≤%X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%大型X光機檢查陽性率≥70%患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%尿沉渣異常復檢率達100%報告單審核率達100%免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%處方復核率≥95%調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000中藥處方飲片誤差≤177。術后病人復查復診預約率達到60%。2抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過50%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%2住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診急救物品完好率100%器械、儀器完好率100%急診留觀時間≤48小時（三）門診處方合格率≥95%門診病歷書寫格式合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90%普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量的比例達到20%本地患者復診預約率達到50%口腔科復診預約率達到60%。質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理