【正文】 ：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力。檢查標準 1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。完善和公示醫(yī)療服務收費價目表?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備?？己朔椒案倪M措施： 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床 科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相 關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。各科 室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。重點查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標的檢查分析并督導落實。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。為切實加強內(nèi)涵建設，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄1定期開展手術質(zhì)量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）1把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應用指導原則抗感染藥物臨床應用指南江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物使用管理小組活動記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內(nèi)控制措施1抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷1藥物不良反應登記表貴溪市人民醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表臨床路徑變異表1科室開展臨床路徑表單及修訂表單1科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄1實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標1科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進（質(zhì)量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院A標準，是否滿意。C標準實地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實施信息公開。A標準調(diào)查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務是否滿意。實地查看醫(yī)院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設施方便患者查詢。A標準主管部門對公開信息監(jiān)管記錄；對公開信息是否進行了更新。6．10．1．2 按照有關規(guī)定，明確應當公開的信息。A標準、科務公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施?！夺t(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。C標準。B標準。 B標準醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進計劃和措施 A標準醫(yī)院有無獲得相關表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務管理制度。6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。B標準醫(yī)院相關部門是否舉辦相關教育培訓并有記錄。C標準，醫(yī)院能源供應、設備維修、特種設備操作等工作人員是否取得相應上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格證明。A標準有實證證實對監(jiān)管問題有整改措施并落實。，抽查2名管理人員對預案和處臵程序的知曉度。，是否經(jīng)過相關培訓并取得資質(zhì)。A標準抽查5種特種設備，完好率達到100% 6．8．7．3 加強危險品管理。，設備能否明示年檢標簽。，操作人員均有合格證書，有操作記錄。，是否有值班應急分工人員名單 A標準查閱消防專業(yè)檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告 6．8．7．2 加強特種設備管理。、重點部位，有監(jiān)管記錄。，是否每月開展并有、季節(jié)性、專項檢查及記錄。（消防科）并有管理制度和崗位職責。 6．8．7．1 消防安全管理。，是否履行了審批手續(xù)。、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差≤30秒。A標準現(xiàn)場查看醫(yī)院重點部門監(jiān)控設施完好并能有效實施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時內(nèi)響應，2小時內(nèi)解決。，操作程序和技術規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗收合格。C標準（門禁、監(jiān)控）是否完好。B標準是否針對預案定期開展演練并有記錄 A標準是否根據(jù)演練總結(jié)更新預案體系。6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。查看安保部門崗位職責。C標準。A標準。、污水處理提供的環(huán)保證明。A標準現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標準 、污水處理操作人員有無安全防護規(guī)定。A標準現(xiàn)場查看監(jiān)管改進措施是否落實。6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。B標準是否對預案進行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進措施。C標準。B標準。C標準。A標準；。B標準，有監(jiān)管記錄。、運輸、分送設施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。C標準（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。A標準物供部門有無征求業(yè)務部門意見的記錄并針對性采取改進措施。C標準。，能耗指標呈下降趨勢。，抽查電話是否通暢。C標準、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。，抽查3名后勤人員對崗位職責的知曉度 B標準查看基建維修、物資供應、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務的措施并有實施記錄。后