【正文】 鍵環(huán)節(jié)的管理。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密 ①查房次數(shù)不足 ②查房準(zhǔn)備工作不充分 ③查房形式不規(guī)范 ④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范 ⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合 本學(xué)科 當(dāng)前進(jìn)展 ⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用 ⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。對執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序 ① 診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容 ⑤對診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間 隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。全員參與質(zhì)量管 理 與持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 8分 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。 5% 114. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá) 100% 115. 無假冒偽劣藥品 116. 藥品供應(yīng)滿足率≥ 95% 117. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 118. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 50％ 119. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 40％ 120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在 35種177。 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時(shí)的查對。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。 醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺 陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。 6 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為 1:。 對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言 提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。 “危急值”項(xiàng)目 涉及的科室 至少應(yīng)包括有： 檢驗(yàn)科、放射科、 B超室、 ECG室、 CT室、 MRI室、內(nèi)窺鏡室 等。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分 類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 完善關(guān)鍵流程識別措 施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記 5 錄文件。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認(rèn)病人姓名的方法。 五、 住院患者十大安全目標(biāo) 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 （ 4）分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度 1次，并督促整改。 （ 2）規(guī)范診療方案。 ⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 ⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 ⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 ⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 ⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 ⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 職工自覺履行好崗位職責(zé)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一 線，堅(jiān)持下送下收。 制度建設(shè)：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù) ，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 3 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小 結(jié) 、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結(jié) 和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 7）處方書寫 合格。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè) 人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。 （ 2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的 重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 2 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （ 2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修 訂 進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 （ 4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦 、藥劑科、輸血科 等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) （ 1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)， 改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。 三、 管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師 查房 制度、會診制度 、搶救制度 和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 度 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 一、 實(shí)施依據(jù) 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（ 2021年版）》 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（ 2021年版）》 衛(wèi)生部《 20212021年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動方案》 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、 指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 ......................................................................................... 6 六、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) .................................................................................... 6 七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) .................................................................................. 10 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ...............................................................10 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ........................................................................16 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ........................................................................19 檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ........................................................................22 藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)