【正文】 究制定醫(yī)院質量與安全目標及計劃。運用科學的方法定期對醫(yī)院各種質量與安全管理情況進行分析，及時研究提高質量和安全保障的方法和控制措施。附件四：：主 任： 張 富組 員： 解瑞云 程春東 金 梅 醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度在委員會主任的領導下進行工作。各相關質管檢查小組每月20日前，上報質管辦上月檢查考核結果，質管辦及時經匯總統(tǒng)計，按照《玉田縣醫(yī)院質量與安全獎懲辦法》等規(guī)定每月兌現(xiàn)獎懲。（六）按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位。（五）加強溝通、健全協(xié)調機制。（四）突出重點、加強考核。（三）做好培訓，留好記錄。（二）量化指標、狠抓落實。及時調整院、科兩級醫(yī)院質量與安全管理組織，保持組織成員組成，科學合理、適時高效。第七章監(jiān)測指標：醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標、住院患者病種監(jiān)測指標、單病種質量指標、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標、合理用藥監(jiān)測指標、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標以上六項指標目標執(zhí)行率100%，六項指標中各個項目質量目標達標率符合相關規(guī)定。（二）總體目標：以《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為基本標準，確定我院質量總體目標。對本科室人員進行相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、?？浦R和應急能力等的教育和培訓。對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析；對改進取得的成效進行自我評價，提出改進措施。負責制定本科室質量與安全工作計劃、本科室質量與安全管理和持續(xù)改進方案及考核方案和相關培訓計劃。各科室質量與安全管理小組由科主任或副主任、護士長和業(yè)務骨干35人組成，分工明確，責任到人。 負責組織本部門員工工作質量與安全管理的教育與培訓工作。對考核結果等進行總結、分析、評價、反饋并提出改進措施。組織制定、完善本部門質量與安全管理持續(xù)改進考核方案和相關制度、標準、流程和考核標準、考核辦法、質量指標。（二）部門質量管理組織在醫(yī)院各相關質量管理委員會主任領導下，成立各部門質量和安全管理組織，由各位副院長擔任組長，設有醫(yī)療醫(yī)技組、護理組、藥事組、控感組、醫(yī)保農合組、設備組、綜合管理組檢查小組。聽取各委員會工作報告，審定醫(yī)院年度質量目標和工作計劃；及時研究解決醫(yī)院質量與安全管理存在的問題，推動醫(yī)院質量與安全管理持續(xù)改進。在委員會主任的領導下，負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》、工作計劃、質量目標，建立健全本院的各項質量標準、制度和流程。醫(yī)院質量與安全管理委員會職責： 醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量和安全管理的專門組織，負責全院質量和安全管理工作的督導、檢查與協(xié)調工作。三、醫(yī)療質量管理體系 （一）院級管理組織 設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，在醫(yī)院質量與安全管理委員會領導下成立：醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)學倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術管理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會。二、制定依據 （一）《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2014年版） （二）上級文件要求。2015年玉田縣醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案一、指導思想落實醫(yī)院承擔的各項功能任務，持續(xù)改進醫(yī)療護理質量，提高醫(yī)院科學化、制度化、規(guī)范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，增強醫(yī)院的競爭力。特制定此持續(xù)改進方案。 （三）本院相關規(guī)定。醫(yī)院質量安全管理委員會主任由劉長杰院長擔任，副主任由各位副院長擔任，成員由相關職能科室主任擔任，辦公室設在質管辦。醫(yī)院質量和安全管理委員會統(tǒng)一領導和協(xié)調醫(yī)院各相關委員會的工作。督促各管理委員會按照醫(yī)院總體質量和安全管理目標，做好有關質量的檢查、考核工作，認真研討本領域內相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作，實現(xiàn)質量持續(xù)改進。定期開展質量與安全教育和培訓工作，提高全員質量與安全意識。各部門質量管理組織職責：在組長領導下，各部門質量管理組織依據醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，組織制定本部門工作計劃及改進方案。定期、不定期組織對本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實情況、標準執(zhí)行情況進行考核。重點檢查評價質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質量指標完成情況。（三）科室質量與安全管理小組 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人?？瀑|量與安全管理小組職責：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章、制度和職責，按任務要求完成質量目標。對科室質量與安全情況進行定期、不定期檢查，對檢查結果進行評價、分析、反饋，提出改進措施并督導落實。運用質量管理方法與工具推動質量持續(xù)改進。四、醫(yī)院質量方針、總體目標、醫(yī)療質量總目標、各部門/科室質量目標（一）醫(yī)院質量方針：救死扶傷，以人為本；技術領先，精益求精；優(yōu)質服務，安全誠信；團結協(xié)作，持續(xù)改進。第一章至第六章質量目標達標率：基本標準為C級≥90%、B級≥60%、A級≥20%；核心標準為C級100%、B≥70%、A≥20%。（三）醫(yī)療質量總目標：政府指令性任務完成率100%醫(yī)療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15 件，醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%患者安全目標知曉率≥95%藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%病房搶救成功率≥84%重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%平均住院日：≤10天（康復治療平均住院日≤30天）內一科≤9天，內二科≤10天，內三科≤7天，內四科≤8天，內五科≤8天，內六科≤8天，兒一科≤6天，兒二科≤6天，重癥醫(yī)學科≤12天，感染病區(qū)≤11天，中醫(yī)科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產科≤6天，骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天入出院診斷符合率≥95%1對符合進入臨床路徑標準的病例入組率達到≥80%，完成率≥70%1治愈好轉率≥90%1甲級病歷率≥90%，無丙級病歷1死亡病例討論、疑難病例討論率100%1申請單書寫合格率≥90%1處方合格率≥99% 處方藥品通用名合格率≥95%1門診病歷書寫合格率≥90%1急救類、生命支持類醫(yī)學裝備完好率100%1計量器具檢測合格率并在有效期內100%特殊藥品標識和儲存符合率≥95%2高危藥品警示標識符合率≥95%2藥品收入占醫(yī)療總收入比率≤37%2抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下2限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥502特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%2I類手術切口患者抗菌藥物使用率不超過30%2基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%2急危重癥搶救成功率≥80%2急診醫(yī)護人員設備操作與技能考核合格率≥95%新生兒患者住院死亡率≤%3大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%；3ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%3醫(yī)學影像診斷與手術后符合率≥90%3醫(yī)技人員“三基”培訓率100%、考核合格率≥95%3擇期手術患者術前平均住院日≤3天3手術前后診斷符合率≥95%3手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%3雙側、多重結構、多平面手術患者手術標記執(zhí)行率≥95%3手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序知曉率100%手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序知曉率100%4麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%4麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%4麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%4輸血前感染篩查檢測率100%4輸血治療知情同意書簽署率100％4腫瘤手術切除組織送檢率100%4住院產婦死亡率≤%4剖宮產率40%4非醫(yī)學需要剖宮產率≤15%50、純母乳喂養(yǎng)率≥80%5患者出院后住院病歷在7個工作日內歸檔率≥90%5手衛(wèi)生依從性≥60%5醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%5手術室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%5手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%、其他部門≥95%5新生兒室手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%5相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%5醫(yī)院感染率發(fā)生率≤7%5無菌手術切口感染率≤%60、醫(yī)院感染漏報率≤20%6法定傳染病報告率為100%6護理人員“三基”培訓率100%，考核合格率（標準85分）≥95%6護理技術操作合格率（合格分數90分）100%6基礎護理合格率≥95%6危重患者護理合格率≥90%6優(yōu)質護理服務滿意度≥90%6護理文件書寫合格率（合格分數85分）≥90%6高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%6康復治療好轉率≥90%70、年褥瘡發(fā)生次數0（特殊情況除外）7醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%7急救物品完好率100%7員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥95%7醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%7科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%7全院衛(wèi)生技術人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥95%7病歷書寫規(guī)范培訓率100%7患者滿意度≥90%科室質量目標分解全院醫(yī)護技科室共同質量目標完成政府指令性任務100%醫(yī)療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15 件，醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%患者安全目標知曉率≥95%手衛(wèi)生依從性≥60%醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%醫(yī)護技人員洗手正確率≥95%醫(yī)護技人員“三基”培訓率100%，考核合格率≥95%員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥95%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%1全院衛(wèi)生技術人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥95%1患者滿意度≥90%內科系統(tǒng)質量目標藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%病房搶救成功率≥84%重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%平均住院日：≤10天（康復治療平均住院日≤30天）內一科≤9天，內二科≤10天，內三科≤7天，內四科≤8天，內五科≤8 天，內六科≤8天，兒一科≤6天，兒二科≤6天，重癥醫(yī)學科≤12天，感染病區(qū)≤11天，中醫(yī)科≤9天 入出院診斷符合率≥95%對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，完成率≥70%治愈好轉率≥90%甲級病歷率≥90%，無丙級病歷1申請單書寫合格率≥90%1急救類、生命支持類醫(yī)學裝備完好率100%1計量器具檢測合格率并在有效期內100%1住院患者抗菌藥物使用率不超過60%1抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下1限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%1特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%1特殊藥品標識和儲存符合率≥95%1高危藥品警示標識符合率≥95%基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%2大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%2ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%2醫(yī)學影像診斷與手術后符合率≥90%2輸血前感染篩查檢測率100%2輸血治療知情同意書簽署率100％2醫(yī)院感染發(fā)生率