【正文】 ⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進行討論及記錄111116（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內(nèi)容④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目11（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理?？剖铱己嗽u定分為五個檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分＜9≥85分為良好，考核分＜8≥75分為一般，考核分＜7≥65分為差，考核分＜65分為較差。九、 考核方法和獎懲制度 每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結(jié)果與獎金掛鉤。 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。（九） 其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進： B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。1 每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。 嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。 加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。 藥劑科門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。1 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。1 根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。 掌握輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。 制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。 制定臨床輸血管理規(guī)范。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。1 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。 臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度。嚴格執(zhí)行設(shè)備專人負責與維修保養(yǎng)制度。 每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導和管理。 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。（五） 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。④ 定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。② 每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。（四） 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 病理工作能夠滿足臨床工作需要。每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。 三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（三） 門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。 應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急診留觀時間平均不超過７２小時。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 ⑥ 不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。 ④ 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 ② 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮＝⒔∪⒄J真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。C、圍手術(shù)期管理措施到位。③ 外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。① 住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。② 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。 七、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。 告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 醫(yī)院要倡導主動報告不良事件。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進行人力危機值報告制度。 認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 “危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導。病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。目標五：提高用藥安全。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。五、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率≥85％ 2. 平均住院日≤10天3. 住院藥品比例≤45%4. 入院病人三日確診率≥90%5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6. 入出院診斷符合率≥95％7. 手術(shù)前后診斷符合率≥95％8. 急危重癥搶救成功率≥85％9. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11. 住院病人死亡率≤%12. 出院病人一周內(nèi)電話隨訪率100%13. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％14. 甲級病案率≥90％（無丙級病案）15. 無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故16. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰17. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％18. 不良事件報告率≥10件/百床/年19. 院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘20. 單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用21. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％22. 法定傳染病報告率100％23. 住院病人滿意度≥90%24. 職工對行政職能部門滿意度≥90%25. 繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥90%26. “住院病歷首頁”各項信息的正確率≥90%（二）急診27. 急救物品完好率100％28. 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥70%29. 急診留觀時間≤72小時30. 需急診會診患者，30分鐘內(nèi)獲得會診率≥70%（三）門診31. 處方合格率≥95％32. 門診病歷書寫格式合格率≥90％33. 門診與出院診斷符合率≥90％34. 門診基本藥物使用比例≥40%35. 掛號、候診、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘36. 門診病人滿意度≥90%（四）護理37. 臨床一線護士占護士總數(shù)≥95%38. 基礎(chǔ)護理合格率≥95％（合格標準為90分）39. 危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％（合格標準為80分）40. 護理人員對所管患者病情知曉率≥90%41. 病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％42. 健康教育覆蓋率達到100%43. 健康教育知曉率≥95％44. 護理文件質(zhì)量管理合格率（合格標準為80分）≥95％45. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100％46. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％47. 無護理