【正文】 服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標識。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。檢查標準4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴?wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。考核方法與改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。（6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化?！　。ò耍┎±砜瀑|(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。（2）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90%?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤?xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。?。?）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑?！。?）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。（5）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。特殊實驗室取得審批許可。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求?！?考核方法與改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（11）科室質(zhì)量與安全管理小組每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科主任將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科室質(zhì)量與安全管理小組批準，并負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。?。?）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（5）嚴格執(zhí)行《江蘇省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。　檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。制定科室管理制度和人員職責?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。檢查標準2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。（4）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施?！「倪M措施：（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。進一步完善“危重程度評分”的記載。（2）加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實?？己朔椒ǎ嚎礃藴?、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。檢查標準3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。檢查標準2：建立健全重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理制度，并組織實施。改進措施：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（五）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。（8）急診處方嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。（7）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育?！?質(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況?？己朔椒ǎ海?）檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；（2）查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。改進措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。檢查標準3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（2）專業(yè)隊伍相對固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護士不少于在崗護士的60%。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?！「倪M措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。　考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。改進措施：（1）進一步加強心理咨詢、糖尿病、高血壓專病門診。考核方法：（1）開設(shè)糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（3） 設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。改進措施：（1） 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥40%改進措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。檢查標準2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹?。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積