【正文】 訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約， 詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。 （ 5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核 對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時簽字。 （ 3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。 （ 2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。 考核方法與措施措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè) ，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。 （ 7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 （ 5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。 （ 2）各實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 （ 4）落實(shí)強(qiáng)檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。 （ 2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 （ 2）嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （ 4）進(jìn)一步完善對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。 （ 2）各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序。對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。 （ 6）進(jìn)一步完善危急值報告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。 （ 5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供 24 小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報告”制度。 （ 2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展 HIV、 PCR 等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審 批許可。 （ 7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。 （ 3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 11） 科室生物安全小組 .技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。 （ 9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。 （ 5）嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實(shí)施記錄。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管 理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計(jì)劃和考核記錄。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報情況，傳 染病報告率達(dá)到 100%。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。 （ 8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。用過的器械以 2021mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2021mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。便器、痰孟等用 2021mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。用 2021mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次 30min。 （ 4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。 （ 3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護(hù)理時戴口罩。 （ 2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。制定科室管理制度和人員職責(zé)。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。 （六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。 （ 2） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。 考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治 療的權(quán)利，并有記錄。 （ 4） 對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。 （ 3） 組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗 菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。 改進(jìn)措施： （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。進(jìn)一步完善“危重程度評分”的記載。 （ 2） 加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。 考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。 （ 2）定期組織醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。達(dá)到床位與醫(yī)師之比 1:1， ICU 床位≥ 6 張，使用率≤ 80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。 考核方法：查看人事資 料和證書，查看落實(shí) ICU 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。 （ 4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。 （ 2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告 知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記 錄到急診病歷上。要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門 (急 )診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每 24 小時不少于 2 次，急、危、重癥隨時記 錄； 24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 72 小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過 72 小時。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥ 80%。 改進(jìn)措施： （ 1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急 診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 （ 2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。 考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗； （ 2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工 作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 （ 3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 考核方法改進(jìn)措施： （ 1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。 （ 2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實(shí) 執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報率為零。 （ 2）法定傳染病報告率 100％。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。 （ 2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為 重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。 （ 2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥ 90％。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （ 2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。 (3)門診質(zhì)控組織的活動 記錄。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 （ 4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。 （ 2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥ 60%。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥ 60％。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。 （ 2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。 （ 2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。 （ 3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。 改進(jìn)措施： （ 1）重 點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。 考核方法：以實(shí)地查看考核為主。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診 斷及處理意見，積極備術(shù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9: