【正文】 病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。查 看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 檢查標準 3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。 （ 6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。 （ 4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。 （ 2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫 “ 病理科日常工作交接記錄 ” 。 檢查標準 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期 開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。 （ 2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。 （八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理， 管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于 90分。 改進措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 檢查標準 8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。 （ 3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。 考核方法與改進措施： （ 1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。 檢查標準 7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 考核方 法與改進措施： （ 1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 （ 5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 （ 3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評 PT評分不少于 80 分。 考核方法與改進措施： （ 1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 檢查標準 5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過 30分鐘，生化不超過 60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標。 （ 4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。 （ 2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用 抗菌藥物種類（用量前 20名）的相對應(yīng)比率不低于 50％。 考核方法與改進措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。 （ 3）開展新項目要有審批程序和記錄。 考核方法與改進措施： （ 1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所 有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。 檢查標準 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。 （ 6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 （ 4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 檢查標準 2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （ 11） 科室生物安全小組。 （ 9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 （ 5）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。 （ 2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到 100%。 檢查標準 3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直 報。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。 （ 8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。用過的器械以 2020mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。便器、痰孟等用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次 30min。 （ 4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。 （ 3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。 （ 2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。制定科室管理制度和人員職責。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。 檢查標準 2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。 （六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。 （ 2） 加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。 考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。 （ 4） 對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染 制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。 （ 3） 組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。 改進措施： （ 1） 嚴格執(zhí)行 《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。進一步完善 “ 危重程度評分 ” 的記載。 （ 2） 加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。 考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。 （ 2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。 檢查標準 3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 檢查標準 2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。達到床位與醫(yī)師之比 1:1， ICU床位 ≥6 張，使用率 ≤80% 的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。 考核方法：查看人事資料和證書，查看落實 ICU醫(yī)護人員準入制度情況。 （ 4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。 （ 2） “ 知情同意 ” 的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。 質(zhì)控標準 7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐 有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并 記錄抽查情況。 改進措施： （ 1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每 24小時不少于 2次，急、危、重癥隨時記錄； 24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。 檢查標準 5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過 72小時。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率 ≥80% 。 改進措施： （ 1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 （ 2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù) 蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。 考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車 車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改 進措施： （ 1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗； （ 2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。 檢查標準 2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 （ 3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 考核方法改進措施： （ 1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。 （ 2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 （ 2）法定傳染病報告率 100％。 檢查標準 7:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。 （ 2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。 （ 2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 檢查標準 6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （ 2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。 （ 3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 （ 4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。 （ 2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率 ≥60% 。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥60 ％。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。 （ 2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。 （ 2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。 檢查標準 2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。 （ 3）完善門診就診路標與指示牌，