【正文】 20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；； ；?？?0分，每項不足扣2分。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項要求設(shè)置?？?分，每項不足扣2分。 建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)； 實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。 有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評； 定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比對,并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚； 對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄； POCT項目比對達(dá)100%三十、實驗室信息管理完善。 制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程； 使用儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定； 對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)； 有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理； 有儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、校準(zhǔn)管理記錄二十九、所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。 參加省市級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃； 室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)部檢測項目及不同標(biāo)本類型； 明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單； 對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有替代評估方案。二十七、參加室間質(zhì)評或能力驗證計劃。總11分，每項不足扣2分。 實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，并有監(jiān)管流程與記錄，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取； 實驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收記錄； 對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT )明確可查； 標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有24小時溫度監(jiān)控； 對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。二十五、有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度?？?分，每項1分。 結(jié)核病實驗室生物安全分區(qū)合理，有明碑的實驗室生物安全等級標(biāo)志； 合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染； PCR實驗室按照衛(wèi)計委《臨床擴(kuò)增檢驗實驗室管理暫行辦法》的要求劃分為(1)試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū)⑵標(biāo)本制備區(qū)⑶擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)；生物安全建設(shè)符合國家生物安全實驗室的建筑技術(shù)規(guī)范要求，達(dá)到生物安全二級實驗室的要求。二十三、結(jié)核病實驗室進(jìn)行生物安全管理，組織實施結(jié)核病實驗室質(zhì)量保證工作?？?分，每項1分。 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度； 專人管理，有明碑的閱位職責(zé)； 試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)； 試劑與校準(zhǔn)由醫(yī)院統(tǒng)一采購、途徑合法； 有使用登記制度； 試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號； 無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度； 報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱； 檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍； 檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間； 有雙簽字； 科室有專人自查、反饋、整改二十一、有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)碑合法。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約檢測；臨床常規(guī)項目S30分鐘出報告，生化、免疫檢驗項目個工作日出報告，微生物常規(guī)項目S4個工作日；時限符合率≥90%；有科室自查和改進(jìn)記錄二十、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明碑的檢驗報告時限（TAT)。十九、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求?？?分，每項1分。，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性；，保障檢驗質(zhì)量。十七、保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性?？?分，每項1分。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；分子生物學(xué)實驗室、HIV初蹄實驗室檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作；大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)計委核發(fā)的上崗證上崗；分子生物學(xué)實驗室、HIV初蹄實驗室260%員工持證上崗；生化室280%員工持衛(wèi)計委核發(fā)的大型生化分析儀上崗證；科室負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱?？?分，每項1分。具備細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)檢測服務(wù)水平；能為臨床提供有效相關(guān)服務(wù)；有臨床病例資料總結(jié)。十四、具備細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)檢測及抗病毒耐藥檢測服務(wù)水平。總5分，每項1分。建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程；微生物實驗室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理；樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄；有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。十二、實驗室建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行督察。總2分，每項1分。制訂針對不同情況的消毒措施并實施；定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性；有標(biāo)本易灑處理流程；相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案；工作人員知曉職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施與處置流程；有職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并有相關(guān)記錄；有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄和改進(jìn)管理。九、實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程?？?分，每項1分。實驗室生物安全分區(qū)合理，有明滴的實驗室生物安全等級標(biāo)志；合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染；進(jìn)入分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進(jìn)入。七、實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。總6分，每項1分。有新項目審批及實施流程；新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟（1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料；（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見；（3）評估新項目開展的意義；（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源；（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全；（6）核定該項目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況；有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項目管理。五、有新項目審批及實施流程?？?分，每項1分。有“危急值”制度與流程：有根據(jù)臨床需要與臨床共同制定的“危急值”報告項目和范圍；科室人員對“危急值”報告項目和范圍熟悉掌握；有完整的檢驗“危急值”報告登記資料。三、實施“危急值”報告制度?？?分，每項1分。臨床實驗室布局安全、合理；開展項目能滿足臨床需要；檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷；檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室的病種；對本院臨床診療臨時需要而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或者檢驗機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，委托檢驗機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款；每年有為臨床推出新項目；微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持；以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況；每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗項目滿足臨床需求。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)考核要點考核標(biāo)準(zhǔn)分值總分合計：一、臨床檢驗項目滿足臨床需要。（3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤%。（1）無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。總10分，不足項扣2分。，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。，對存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。十一、有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全總10分，不足項扣2分。6. 定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。4. 患者的敏感器官和組織有防護(hù)。2. 有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實?？?0分，不足項扣2分。，職責(zé)明滴，并能定期開展聯(lián)合檢查。（3）所有一次性器材毀形并記錄在案。（1）每一例介入診療器材使用者病歷中均有器材使用的識別標(biāo)志的記錄?？?分，不足項扣2分。5. 科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與缺陷有整改措施。3. 對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。1 . 介入導(dǎo)管室納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。八、醫(yī)院感染控制。，并有記錄。總5分，不足項扣2分。%。%。，并嚴(yán)格執(zhí)行。六、掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄?？?分，不足項扣2分。，并有相關(guān)資料。，相關(guān)人員知曉，并能遵循。四、醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。、培訓(xùn)方案并考核?？?分，不足項扣2分。，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。，專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。（MRI）有計算機(jī)X線斷層攝影（CT）、多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊伍。（2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。二、有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。，能提供24小時介入診療服務(wù)。、任務(wù)相適應(yīng)?？?0分，不足項扣2分。，制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等?？?分，每小項1分。“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行情況?？?分，每小項1分。%。、診療規(guī)范操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實。，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。十六、開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。（3） 手術(shù)麻醉核查與評估制度。（1） 術(shù)后隨訪制度。、工作計劃和工作記錄。、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。十五、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。十四、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。≥95%。，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。十三、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定?？?分，每小項1分。，管理措施到位。，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。十一、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。1 .有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。十、有麻醉效果評定。%。（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。九、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。、準(zhǔn)碑、完整，符合規(guī)范，合格率100%。，執(zhí)行手術(shù)安全核查。八、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。七、履行麻醉知情同意。，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。總5分，每小項1分。%。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。（2）手術(shù)風(fēng)險評估?？?分，每小項1分。：1。，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?？?分，每小項1分?！?0%。，及時更新心肺復(fù)蘇流程。，考核合格。三、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?？?分，每小項1分。%。，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符?？?分，每小項1分。，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)?？?0分。，對存在問題與缺陷有整改措施?？?0分。每小項5分。九、醫(yī)療不良事仵報告。，熟悉內(nèi)鏡介入專業(yè)知識，熟練掌握相關(guān)儀器設(shè)備操作流程。，相對固定，獨立排班。八、內(nèi)鏡診療醫(yī)護(hù)人員管理。、供氧設(shè)備、各種常見用藥及急救藥品箱，并制定突發(fā)麻醉意外等事件的應(yīng)急預(yù)案。總10分。,科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床工作需求?？?0分。每小項5分。五、有內(nèi)鏡操作技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、簽發(fā)報告準(zhǔn)入制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、內(nèi)鏡設(shè)備定期校正及管理制度。每小項2分。四、落實內(nèi)鏡全程質(zhì)量管理，確保檢查質(zhì)量?？?分。，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”?？?0分，不足項扣4分。，并有相關(guān)記錄。(2)不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時間段進(jìn)行。(3)不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲鏡柜分開。(1)基本清洗消毒設(shè)備：專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍（硬鏡必備）擦鏡臺、干燥設(shè)備、計時器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械等?？?分，每小項1分。有科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作；有分挽質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度；相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求內(nèi)窺鏡檢查和治療的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)考核要點考核標(biāo)準(zhǔn)分值總分合計一、內(nèi)窺鏡診治設(shè)置布局、設(shè)備符合醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。十四、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量有安全管理團(tuán)體，能用質(zhì)量與安全管理制度、位職責(zé)、治療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，對分挽風(fēng)險防范與質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。總5分，每項1分?？?分，每項2分。產(chǎn)程中有搶救孕產(chǎn)婦、搶救新生兒的設(shè)備及器械；上述物品、藥品和急救設(shè)備放置在固定位置，醫(yī)護(hù)人員熟知。十一、有產(chǎn)程中