醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案(參考版)
2025-05-17 05:53本頁面
【正文】 （七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標準”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。 （五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。 （四）科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理工作。 （三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 （二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 （二） 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。 （十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。 （九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。指導(dǎo)醫(yī)師開展 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。臨床藥師數(shù)量合理，并負責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。 （四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。 （三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。 （二）有完善的規(guī)章制度和各 崗位標準操作規(guī)程。 （十三）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。 保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。 （十）嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一 次用血、備血 2021 毫升以上需按規(guī)定會診） 及輸血前告知制度。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、 報告和調(diào)查處理制度。 （六）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和 核對制度。 （四）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 （三）制定臨床輸血管理規(guī)范。 （一）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定， 嚴禁非法擅自采血。 （十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 （十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。 （十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。 （九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。 （七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。 （六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。 （五）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 （三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管 理，資源共享。 （一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。 （十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。 （八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。 （五）環(huán)境保護與個人防護達到標準。 （三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 （二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 努力提 高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。 病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。 （四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 （二）嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。 （四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥ 90%。 （三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 （一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 （八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。 （六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。 （五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。急危重癥患者搶救成功率較高。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、 住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診 24 小時開放，實行醫(yī)師首診負責(zé)、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。 （二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。 八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進 （一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 （ 5）進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時， （ 3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。 （ 1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 4 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)
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