【正文】 （十七）護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。（4）有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄。（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋?！?考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預案。（4）加強安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。（2）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。改進措施：（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。（2）加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。（十六）新生兒科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；考核方法改進措施：（1）加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。（4）透析液內(nèi)毒素檢測：由工程師定期送檢。檢查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。改進措施：（1）中心配備專職設備工程師，負責保證血液透析機與水處理設備處于正常的工作狀態(tài)。（2）中心有完整的應急管理預案?！z查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。改進措施：中心依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務人員辦公室、污染室等。質(zhì)量檢查方案檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。（十五）血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進方案一、 質(zhì)量管理標準中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。（3）術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境。改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。檢查標準6：環(huán)境保護與個人防護達到標準。（2）加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認真進行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預期達到的目的，手術(shù)風險及術(shù)后注意事項和所需費用。改進措施：（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標準，應重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。?。?）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應照射半小時。（3）進一步完善介入科質(zhì)量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。考核方法與改進措施：（1）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（2）在取得相關資質(zhì)下開展介入治療工作。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應資質(zhì)。使服務效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務結(jié)果來源于醫(yī)療服務流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。五、促進病種管理“三合理”指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。（二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。（一）每月對出院病歷，按?？齐S機抽10份進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。（二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。二、教育培訓制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃， 對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版）質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。在院領導的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。進行整理，定期分析、反饋。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應室、感染辦提供）。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法?？己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核。有些科室洗手設施有待改善。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理?？己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場檢查、考核。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。改進措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。檢查標準6. 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查90%，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤%。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施：根據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢查標準4. 醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。改進措施： 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查標準1. 根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。（3）血庫工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴格操作，不得有誤。　改進措施：?。?）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄。 　改進措施：（1）制定并實施控制輸血感染的方案。檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭囱獛煸O施、設備、人員資質(zhì)及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。改進措施：?。?）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術(shù)指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準一：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標準9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。改進措施：（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。考核方法：查看制度及點評記錄。（6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質(zhì)量。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。（3）根據(jù)《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤48%。（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。每月公示醫(yī)院抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄。改進措施：（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應。考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位標準作業(yè)程序（SOP），要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。（十）藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員