【正文】 （2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配臵專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改進措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（4）配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等?？疾橹饕笜?biāo)：（1）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)備案制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準(zhǔn)確記錄。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）門診部（四）急診科（五）重癥醫(yī)學(xué)科（六）感染性疾病科（七）檢驗科（八）病理科（九）醫(yī)學(xué)影像科（十）藥劑科（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)控辦（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。六、加強重點部門及重點崗位的管理。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。（七）結(jié)合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。（四）科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。（八）嚴(yán)格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。十二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。（九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標(biāo)。（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。（五）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。（五）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。（二）臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急診留觀時間平均不超過48小時。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。（4）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。4醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。5%無假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿足率≥95%藥品收入占總收入比例≤30%門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%56種臨床路徑管理病種臨床路徑管理入組率50%臨床路徑管理入組完成率90%臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。11（四）護理靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護理合格率≥95%危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%健康教育覆蓋率達到100%護理表格書寫合格率≥95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100%10%。產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達到60%。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療病床使用率≥60%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年平均住院日≤12天入院病人三日確診率≥90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%急危重癥搶救成功率≥85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%1清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%1甲級病案率≥95%1無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%1院內(nèi)急會